二、桂枝不用作解表，依然很精彩

徐灵胎曾说：“一药有一药之性情功效，某药能治某病，古方中用之以治某病，此显而易见者。然一药不止一方用之，他方用之亦效，何也？盖药之功用不止一端，在此方则取此长，在彼方则取其彼长，真知其功效之实，自能曲中病情而得其力。”

桂枝并不单单是一味解表药，冉雪峰曾说：“各家见有桂枝，即扯向太阳，见有大黄，即扯向阳明，经论旨意毫未领略。”《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”桂枝是仲景治疗心悸的第一要药。由此亦可证，如刘渡舟在《伤寒论十四讲》中引方中行所说《伤寒论》“非为伤寒一病而设”。

（一）复脉非桂枝不可——炙甘草汤医案四则

姜佐景曰：“余用本方，不虑百数十次，未有不效者。”曹颖甫又说：“此仲景先师之法，不可更变者也。”经方之验，经得起重复者，可见一斑矣。兹录此方验案数则，敝帚自珍而已。

案一

2016年夏，参加南昆山义诊，是晚义诊毕，正在宿舍休息，一先生到访，他是香港退休工程师，姓朱。因爱南昆山山清水秀，夫妇移居于此。近半年来，每天下半夜起至中午自觉心悸动不宁，不敢活动。过午则一切如常，登山也不成问题。然半年来因过往规律生活被打破，甚觉苦恼。诊其脉间有结代，嘱其往医院作详细检查。其以山区交通不便为由，欲先服汤药后再检查。即处炙甘草汤原方7剂，桂枝用45克。1周后来电云：服药后心动悸已未见发作。仅早上七八点钟仍会心律不齐，程度也轻了。又说，汤药已获效，料非器质性疾病，不欲下山检查。无奈，只好嘱其继续按方服10余剂，以巩固疗效。

沛按：关于炙甘草汤主药，有人认为以甘草为方名，固应以炙甘草为主药。而清·莫枚士《经方例释》认为以“地黄为君”，曰“此方甘草四两，止得地黄四分之一，不应反得主名也。或仲景另有炙甘草汤而逸”。而我却以为本方复脉非桂枝不可，故应以桂枝为主也。从后文中容老太案，更可证实。

案二

湛某，女，32岁，广东增城新塘经营服装。2012年3月间曾经“感冒发热”。此后心悸不安，时有短暂胸翳痛，上楼梯气喘，烦躁，夜间睡眠不宁，脱发。4月14日增城新塘医院心电图报告提示：心率快并不齐。4月17日东莞东华医院心电图报告：频发室性早搏。4月18日动态心电图报告：频发室性早搏，部分成对出现及呈二联律、三联律个别伴短阵室性心动过速。又在东莞某医院作24小时动态心电图监测报告：频发室性早搏，三联律。5月15日来诊，见患者面色不华，脉沉细而结代，时快时慢。自诉胸口很闷，全身乏力，口干，大便硬结不通。烦躁夜不寐，头顶部一块约3cm×3cm头发脱落，另有散在如扁豆大小片状脱发。即以炙甘草汤。并嘱其往省医院英东心脏中心详细检查。5月16日广东省人民医院动态心电图报告：频发室性早搏，偶呈室早二联律。西药用门冬氨酸钾镁片、盐酸莫雷西嗪片。

5月23日来诊，诸症如前，心动悸，上楼梯气喘，并诉服西药后，增添了舌头麻痹刺痛，胸口时有阵痛，每次约1分钟。曾询问西医，谓是正常反应。患者欲停西药，余极力劝慰，嘱其继服西药。中医仍予炙甘草汤，处方如下：

生地黄 120克　麦 冬 30克　党 参 30克　桂 枝 45克

肉 桂 10克　火麻仁 30克　大 枣 15克　炙甘草 15克

生 姜 10克　阿 胶 15克（烊化，兑）　7剂

以水8碗，煎至3碗，加半斤花雕酒，再煎至大半碗。复渣放3碗水，再煎至大半碗。日服2次。

5月28日，来诊自诉已自停了西药，间有短暂胸闷胸痛，余无不适，大便已通，1日1行。诊之脉沉细未见结代。仍以上方生地黄加至150克，大枣20克，肉桂15克。煎服法如前。另高丽参15克，隔日炖，另兑药中。

6月5日来诊，自诉前天下午曾发呼吸急促，头晕约20分钟，后如常，时有深呼吸。守上方。

7月2日，炙甘草汤已服近2个月，高丽参已停服20余天，无服西药。仍间有胸闷，晨早起床胸口有阵痛。脱发部位已长出幼细发，自诉好像体型胖了点。遂改用桂枝甘草汤。处方：

桂 枝 90克　甘 草 20克　3剂

以水6碗，煎成3碗，每两三个小时服半碗，分6次服完。

7月5日，前天在当地医院作24小时动态心电图检查：未发现异常心电图。诸症悉除。续以桂枝甘草汤调治，处方如下：

桂 枝 45克　甘 草 15克　7剂

用水4碗煎成大半碗，复渣以水2碗煎成大半碗，每日服2次。

7月13日来诊，胸口阵痛已无发作多天。仍以桂枝甘草汤以防再发。

2016年3月，其母小恙，携之来诊。询知其病已失几年，多次心电图均正常。

沛按：此例“脉结代，心动悸”以炙甘草汤已然有效。但服后怕肥胖，且突出胸口阵痛，故改用桂枝甘草汤以善后。仲景桂枝甘草汤原是桂枝四两（约今55～60克）顿服。此例原脉结代今仅胸口阵痛，但发无定时，故改日服六次，每次实仅15克。

案三

梁某，女，62岁，余在政协时的同事。2006年退休体检发现右上肺肿瘤，即在中山大学附属肿瘤医院手术切除肿瘤并右肺叶三分之一，病理活检为良性肿瘤。出院后动则气喘，自汗涔涔，心悸胸闷，遂住进越秀区人民医院。1周后情况依然。政协办公室电知我，即往视之，此时术后已经月余，伤口愈合良好，唯短气不足以息，动则尤甚，心悸胸闷，自汗口渴，便干，舌干无苔，脉细数。即拟炙甘草汤，处方如下：

生地黄 60克　麦 冬 30克　桂 枝 10克　高丽参 10克（另炖，兑）

大 枣 15克　炙甘草 15克　生 姜 10克　阿 胶 15克（烊化，兑）

麻 仁 30克　3剂

以水7碗，煎至3碗，放花雕酒半斤，再煎至大半碗，温服，复渣以水3碗，煎至大半碗，每日服2次。

3天后气喘减，已能下床行走。再服4剂诸症悉除，出院。继续服用原方10余剂。身体复元如初。

沛按：此证实肺叶切除术后，元气大伤，未能代偿，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》附方：“《千金翼》炙甘草汤治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸。”此例虽非“脉结代，心动悸”。显见此方是调补气血阴阳的良方。所以唐容川认为：“此方为补血之大剂……真补血之第一方，未可轻议加减也。”

案四

陈某，女，55岁，干部。2012年2月初曾“感冒发热”，2月底又患“胃肠型感冒”腹泻，三天后出现胸闷，心悸，乏力，脉结代。西医诊断考虑为：病毒性心肌炎。心电图：频发性室性早搏。服西药无效。5月中旬求治于余。以炙甘草汤多剂，脉结代，心动悸未见改善，乏力气短增加，且有眩晕欲倒。告之于余，我初以为她畏生地黄、麦冬之寒，心理使然，继续以原方又数剂，又未效。后再询其眩晕时伴汗出，且下肢觉冷冻，舌色如常，口不渴。颇似《伤寒论》第82条：“心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者”之真武汤证。即改用真武汤加减，处方如下：

云 苓 30克　白 术 30克　熟附子 24克　生 姜 15克

肉 桂 10克　桂 枝 20克

症状很快控制。6月初，患者有事要往加拿大20余天。无奈只好配原方的单味冲剂，到加拿大后间断服用。症状续有好转，6月29日回穗，见其精神爽朗，自诉心悸仅偶有发作，并不严重。继续按方调治。

沛按：“心动悸”而又出现“脉结代”炙甘草汤是无可替代之方。大多数情况是如此。但此例“脉结代，心动悸”以炙甘草汤不效，改真武汤取效。可见“脉结代，心动悸”，虽是阴阳气血俱不足，但仍有偏胜之别。方中七分阴药三分阳药，足见以阴虚为主。而此例气短乏力，眩晕汗出，下肢觉冷，舌淡不渴则是偏于阳气不足。故而炙甘草汤投之不应。曹颖甫有一医案，“下利不止，日二三十行，脉来至止无定数，用附子理中合炙甘草汤去麻仁”。可见“方证对应”“辨证论治”是使用经方的灵魂。

（二）“奔豚”与心悸相类似，又有所不同——桂枝加龙骨牡蛎汤治胸闷痛、气上冲案

某患者，2014年5月我到清远义诊时曾来诊1次，服药后症状减轻，未能继续服药，胸闷痛，气上冲感又反复如前，故寻来复诊，舌苔薄白，脉滑稍数。即做平板心电图：可疑阳性。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣反流。予桂枝甘草龙骨牡蛎汤，处方如下：

桂 枝 45克　炙甘草 20克　生龙骨 30克（先煎）

服药7剂后复诊，自诉服药后胸痛明显减轻，不是每晚发作，且发作短暂，心悸除，睡眠改善。继以上方14剂。

沛按：该患者初接到处方时，颇为疑惑，反复问：“就是这几味？”皆因以往他服的中药少则十一二味，多则十八九味。现只四味，难怪他诧异。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤，是桂枝甘草汤的加味方。桂枝甘草汤见第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”我曾讲过此条条文，给我们的信息量颇大，细究之与麻黄类方、桂枝类方的关系密切。明了之后对步入经方之门有莫大裨益，暂不再表。

桂甘龙牡汤虽是桂枝甘草汤之加味方，但不似桂枝甘草汤原方，桂枝用四两，甘草用二两。桂枝甘草汤中桂枝是用四两，是诸桂枝类方中桂枝用量第二重者，最重是桂枝加桂汤，桂枝用五两。这是因为桂枝甘草汤证，心悸症状较重，严重到要用手按住胸口的缘故。桂甘龙牡汤见于第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”因为是用“火逆”“烧针”“下之”等不当的治法而致患者心神失守，症状不重，只是“烦躁”而已，所以用桂枝一两便可。此方是诸多桂枝类方用桂枝最轻的汤方，比桂麻各半汤还要少。可见中药的量、效关系必须重视。汉代一两相当现今15.6克，四两则是62.4克。

此例患者选择桂枝加龙骨牡蛎汤是因有睡眠障碍，但因胸闷心悸症状较重，所以重用桂枝。

另一个患者是花县芙蓉嶂来诊的，同样是胸口翳痛已半年，数月前来诊也用此方。星期二他夫人来诊，猛然想起此例，问及患者情况，获悉其服药后已无不适。

2014年春节前加拿大一位中医经方爱好者来电，诉失眠1月有余，每晚至五时方能入睡，发作性的心慌心悸，气上冲，每发时有一种恐惧莫名的感觉，喉咙痒，欲咳。并伴有肢冷汗出，自感精神快到崩溃状态。自服过柴胡加龙骨牡蛎汤，半夏厚朴汤无效，故来电求方。细问之下，知道他近日与朋友有些过节后，便开始如此。我说此“奔豚”也，先予桂枝加桂汤加龙骨、牡蛎，处方如下：

桂 枝 45克　白 芍 20克　大 枣 20克　炙甘草 20克

生 姜 15克　生龙骨、牡蛎 各30克（先煎）

服了1剂，心慌心悸便停止，至今天服第3剂，未复再发，睡眠改善。经方“方证对应”，可谓其效如神。但近两天又有另一个感觉是，每临用餐之时，剑突下有块东西在跳动。我说此乃小建中汤证也，调整白芍用量至60克，加饴糖1汤匙，服药后症状缓解。

莉娜按：桂枝是仲景治悸的要药，而且往往用至四五两，桂枝其实也是仲景治疗“奔豚”的要药。关于“奔豚”仲景有3处论述，包括桂枝加桂汤证、苓桂枣甘汤证和奔豚汤证，其实归根到底，治疗上靠的还是桂枝。仲景桂枝用量最大的是桂枝加桂汤，用桂枝五两，治“气从少腹上冲心”；苓桂甘枣汤，用桂枝四两，治“脐下悸者，欲作奔豚”，这两方都是仲景治疗“奔豚”的专方。苓桂味甘汤，用桂枝四两，此方证虽不在《金匮要略·奔豚气病脉证治》，但也是治“气从小腹上冲胸”的。其实，从临床表现上看，“奔豚”也可是看作“心悸”的一种表现形式。

“气从少腹上冲心”“从少腹起，上冲咽喉”称为“奔豚”。

此证可以从3个角度看。第一，“上冲心”可能是一种心悸的表现；第二，“从上腹起，上冲咽喉”可能是一些胃食管反流的症状；第三，有“发作欲死”的表现，证明这类患者平时是易惊易恐的，可能还有其他的神经精神症状；还有“皆从惊恐得之”，提示此证可能和精神刺激有关。

临床上，一部分心肌缺血的患者；有些胃食管反流的患者；或者更年期综合征伴有心悸及焦虑抑郁表现的患者；还有一些心肌缺血、胃食管反流、焦虑抑郁同时都有的患者，其表现都可能与仲景所说的“奔豚”相似。

试看《熊寥笙伤寒名案选新注》中所载的一则肖琢如的奔豚案：

张某，为书店帮伙，一日延诊，云近日得异疾，时有气痛，自脐下少腹起，暂冲到心，顷之止，已而复作，夜间尤甚，请医不能治，已1个月余。审视舌苔白滑，脉沉迟，即予桂枝加桂汤，一剂知，两剂愈。

桂 枝 15克　白 芍 9克　生 姜 9克　炙甘草 6克

大 枣 6克

“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”，重者用桂枝加桂汤，“欲作奔豚”则用苓桂甘枣汤。此案方与证相应，故效如桴鼓。

莉娜又按：关于龙骨、牡蛎的作用，如张锡纯所说，龙骨、牡蛎有收敛元气，镇静安神，固涩滑脱和利痰几个主要功效。徐灵胎在《本草经百种录》中说：“龙骨最黏涩，能收敛正气，凡心神耗散、胃肠滑脱之疾，皆能已之，此药但敛正气，而不敛邪气。”仲景的柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤就是此功效。张锡纯的镇肝熄风汤、建瓴汤，也是取龙骨、牡蛎此效。

张锡纯又提出龙骨、牡蛎，“还能宁心固肾，安神清热，而二药并用，陈修园又称为治痰之神品”“凡中风者，其关节间皆有顽痰凝滞，是以《金匮》风引汤除热瘫痫，而龙骨牡蛎并用也”。这是仲景于龙骨、牡蛎的另一个用法。

关于龙骨、牡蛎的煎煮法，《伤寒论》的条文里并未提及需要煅用。龙骨是生用的，牡蛎是熬，前面已经说过了，熬是用水久煎，与煅制是截然不同的。张锡纯在《医学衷中参西录》中则说：“龙骨、牡蛎若专取其收涩可以煅用，若用以滋阴，用以敛火，或取其收敛，兼取其开通者（二者敛而能开），皆不可。”“牡蛎若作丸散，亦可煅用，因煅之则其质稍软，与脾胃相宜也。然宜存性，不可过煅，若入汤剂仍以不煅为佳。”由此可见，龙骨、牡蛎当是生用的。

（三）夫失精家，未必源于肾虚——不寐、滑精案

代某，男，27岁，初诊日期：2015年8月4日。患者素有抑郁症、焦虑症病史，长期服用西汀类药治疗。1个月前停用西药，滑精随起，每日至少1次，白天无梦而滑。夜睡不寐，倦怠乏力，萎靡不振，常自汗出，偶有心悸心慌。睾丸微痛。大便溏，日3次。舌淡苔薄，口略干。脉虚弦。曾屡服补肾固精如熟地黄、黄精、金樱子、菟丝子之类，未见好转，心烦有加，经人推荐来诊。遂拟二加龙骨汤加桂枝，处方如下：

生龙骨 30克（先煎）　生牡蛎 30克（先煎）　熟附子 10克　桂 枝 30克

白 芍 30克　炙甘草 20克　大 枣 15克　白薇草 30克

生 姜 3片　7剂

8月7日，病者自来复诊，余问药未服完何以来诊？对曰：服药3天来，未再滑精，是否更换方药？余曰：初见成效，应仍须巩固，效不更方。再开3剂，前剩4剂。合共7剂，下周五复诊。

8月11日，复诊，滑精未再见，仍有汗出。拟前方加五味子10克。7剂。

8月18日，自汗出减，滑精未再。去五味子，原方减量。处方如下：

生龙骨、生牡蛎 各30克（先煎）　桂 枝 15克　白 芍 15克

熟附子 10克　大 枣 10克　炙甘草 15克　白 薇 20克

生 姜 3 片　7剂

沛按：常言“有梦而遗责在心，无梦而滑责在肾”。可能是要说明滑精比遗精更重，更深一层罢。仲景则统谓之“失精”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”

姜佐景曰：“本汤之治遗精，医者所尽知也。顾知之而不能用之，其所用者，每偏于肾气丸一方，加补益之品，如续断、杜仲、女贞子、菟丝子、核桃肉之属。吾师治此种病，一二剂即已。余依师法而行之，其效亦然。”曹颖甫曰：“此方不惟治遗精，并能治盗汗。十余年中，治愈甚众。”吾遵曹师之训，亦治不少。

然吾此例尤为严重，滑精月余，每日如例。再者每易一医必谓其精关不固，肾虚髓空。入耳之言，惴惴不安。心烦更甚，盗汗，脉虚弦。是有浮热，阳不入于阴。故以二加龙骨汤。

莉娜按：遗精、滑精，时下无论是病人，还是医生，都认为“肾藏精”，动辄按肾虚治疗，往往并非如此。正如徐灵胎所言：“今则以古圣之法为卑鄙不足道，又不能指出病名，惟以阳虚、阴虚、肝气、肾弱等套语概之。”这其实是不懂经方，不懂辨证，胡乱用药的表现。可叹时下对中医医理一知半解，时时把肾虚挂在嘴边者，实在是误人不浅。

遗精为何要用桂枝加龙骨牡蛎汤？《黄帝内经》谓：“阴阳之要，阳密乃固”。所以经方大师胡希恕认为：“阳痿、早泄，证现阳气虚于下，虚阳浮于上，其关键在阳虚不能密固。”所以用桂枝加龙骨牡蛎汤或者二加龙骨汤等方温阳镇潜，这种说法也是颇有道理的。

姜佐景在《经方实验录》曾说：“桂枝汤直是一首补方，纵令完全无之病人，亦可服此矣”“故仲圣以本汤为温补主方，加桂即治逆气冲心，加附子即治漏不止，加龙骨、牡蛎即治盗汗失精，加白芍、饴糖即治腹中痛，加人参、生姜、芍药即治发汗后身疼痛，更加黄芪、当归即泛治虚劳，去白芍加生地黄、麦冬、阿胶、人参、麻仁，即治脉结代、心动悸，无一非大补之方”。所以对于“失精家”，用桂枝汤补虚是顺理成章的。《黄仕沛经方亦步亦趋录》中也有一则滑精案用的是桂枝加龙骨牡蛎汤，与此案相类似，效如桴鼓。

而黄师此例患者，有明显的心悸心慌，故重用桂枝以定悸。

如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》条文所言，桂枝加龙骨牡蛎汤还能治疗梦交，《浙江中医杂志》1984年曾载徐伯伦的一则梦交案，转与大家共飨。“高某，女，34岁，农民。入夜每与人交，天明始去，已四五年，误为‘狐仙’，羞愧难言。初则不以为然，久则心悸胆怯，延期失治，病情日重。避卧于邻家，仍纠缠不散。形态消瘦，困倦乏力，少气懒言，头晕眼花，腰膝酸软，带多清稀，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。系阴阳两亏，心肾不交，属梦交症。拟用桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝18克，白芍20克，龙骨20克，甘草9克，生姜9克，生牡蛎30克，红枣7枚。5剂后，诸症消除，予归脾汤巩固疗效。随访1年未复发”。