三、全中枢神经系统照射的常规放疗技术

1.体位

患者取俯卧位，头面部垫“船型枕”（应根据每例患者的具体情况调整头部及颏部的角度，一方面保证患者体位的舒适，另一方面尽可能将颈髓拉直），体部垫10cm厚的塑料平板。体中线与床轴一致（在激光线的帮助下摆位）。

2.模拟定位

（1）模拟机下透视，观察、调整体位符合治疗要求，然后头颈部用热塑面罩固定（图2-15）。

（2）全脑照射采用两侧水平野等中心照射技术，包括全脑及颈4椎体以上的颈髓，然后拍摄定位片，在定位片上勾画出需要遮挡的正常组织和器官（图2-16），同时将照射野中心的“+”字线标记在面罩上（左右各一“+”字线为侧野中心，正中一“+”字线为升床高度参考点，治疗时三个“+”字线应和三维激光完全重合，方可开始治疗）。

（3）全脊髓照射野：采用源皮距垂直照射技术。由于脊髓各处的深度不一，且一个照射野不能包括全部脊髓，故脊髓一般分为3个照射野：下颈胸髓、腰髓、骶孔。但对需要保护卵巢功能的女性患者而言，骶孔照射野应改为两侧水平野照射（图2-17～图2-19）。不同射野间要留有合适的间距，一般取1cm或根据数学公式计算具体数值。

图2-15　患者体位及模拟定位场景

患者用激光摆位，矢状面激光和患者体中线完全重合。首先确定下颈胸段脊髓野，使其上界在肩上但出射线不能穿过口腔。

（4）根据定位片制作模板。

（5）在模拟机下模板校位，观察照射野是否合适（图2-20）。

图2-16　模拟定位片显示的照射范围及遮挡的正常组织

图2-17　模拟机透视下显示的下颈胸髓及腰髓照射野

图2-18　为保护女性患者卵巢功能，骶孔照射野采用两侧水平野照射的模拟定位片

颈、胸、腰、骶髓垂直照射野的体表标记（男性）

女性骶髓采用两侧水平野等中心照射

图2-19　脊髓照射野的体表标记

图2-20　全脑照射野的模板校位

（6）根据模板制作等比例挡铅，不建议用多叶光栅（MLC）做挡块照射。

第一次放疗，应常规拍摄两侧全脑照射的加速器验证片，以检验治疗的精确性和重复性（图2-21），只有重复良好，方能开始放疗。以后在每次的缩野照射前也应常规拍摄验证片。

加速器验证片的拍摄

脊髓照射野的照射过程

图2-21　治疗过程

3.能量

全脑放疗可以通过两侧平行对穿野来实施。射线能量以4～6MV X线为好，可以提供全脑均匀分布的剂量。过高能量的X线造成的最大剂量深度距离体表较远，从而导致入射线-出射线区域的剂量不合适（图2-22）；脊髓照射野可采用4～6MV的X线治疗，也可采用合适能量的电子束如14～18MeV照射，或采用X线与电子束的混合照射。

图2-22　全脑两侧水平野照射不同能量X线的等剂量分布比较

颅内小肿瘤的放疗或大野照射后缩野照射，可以使用高能量射线（12～18MV X线）平行对穿野照射或多野照射技术。设野时应注意不要照射到眼球。

4.剂量

全脑照射野分次剂量不低于1.8Gy，脊髓分次剂量1.6～1.8Gy。全中枢总的剂量不能低于30Gy。全中枢放疗结束，针对原发病变区采用局部野加量，争取使原发病变区的总剂量不低于55Gy（图2-23）。

图2-23　全中枢照射36Gy后缩野到局部加量至55Gy（该病例为第四脑室髓母细胞瘤）

如何解决全脑侧野下界与下颈胸段脊髓照射野上界的衔接，有以下几种方法可供选择。

（1）旋转侧野准直器，直到其下界与下颈胸段脊髓照射野上界平行为止（图2-24）。如此等剂量曲线显示在衔接处剂量分布满意（图2-25）。

图2-24　旋转侧野准直器使其下界与下颈胸段脊髓照射野上界平行

（2）转床的方法：可以防止下颈胸段脊髓照射野的发散（图2-26）。

（3）半束照射：也可以解决两野间的剂量重叠问题。

尽管如此，野间的间隔在一疗程中要移动2～3次，避免剂量过低或过高。一般多移动侧野的下界向上，腰部和头部照射野的长度变小，而胸部照射野变长（图2-24）；也可将所有照射野均向一个方向移动，如均向头侧定期移动。

为保证移动过程中每个照射野的中心轴不变，因此要求头部野的上界要外放足够的距离，腰部野的下界也放得比需要的长，如此靶区的剂量方能保证。

图2-25　两侧水平全脑照射野和下颈胸段脊髓单野照射的等剂量分布

图2-26　转床使水平野的下界与后野的上界平行