上篇　中医心病学基础

第一章　中医心病学概述

中医学源远流长，至今已有两千多年的历史。《黄帝内经》初步奠定了中医学的理论基础，历代医家又在其基础上不断地发扬充实，使之成为独特的、具有东方哲学色彩的、理论与实践紧密结合的医学体系。中医在心病学的认识方面，有着丰富且独具特色的记载可以考证，古人为我们留下的大量宝贵财富，也是我们提出中医心病概念，建立中医心病学的坚实基石。

一、中医心病学定义

中医心病学是中医学中专门研究心系病证的一门临床学科。它既古老又新兴。古老者应继承、光大；新兴者应规范、创新。言其古老，自《黄帝内经》始，历代医家对心病积累了雄厚的理论和丰富的经验，是中医药学优势和特色的充分展示；言其新兴，是历代均未将心病系统整理、科学规范，构成一门临床学科。

二、中医心病学源流

中医心病学，是一个不断发展、不断完善的学科，其进步与成长离不开中医学理论体系的自身发展，同时也要汲取吸收同时代的自然科学、人文科学等的新知识、新成果，以开拓视野，壮大自身。

“心”字，首见于甲骨文，其原始意义为人和动物的心脏实体形象。早在春秋战国时期，诸子百家就从不同角度对其加以论述，于是心的内涵从实体到概念化被逐步扩展。心既是人体的重要组织器官，又是人的生命主宰、思维之官，主人的思想认识、感情欲望、道德意识等，内容十分丰富广泛。儒家孔子和孟子以仁义道德论心，荀子以主体思维论心，管子以智之舍论心，道家以虚无之道论心，法家以欲利观念论心，这些论述，均表明我国古代先哲对自身内心世界，在实践基础上的认识不断发展和深化。心在中国古代哲学范畴中作为标志思维的主体，不仅规范了中国哲学发展的基本方向，还渗透到中医学的理论体系中，成为其重要的组成部分。研究发现，甲骨文中“心疾”的记录，是现存有关心病的最早记载。至西周时期，医巫分离，周朝建立起较完备的医政制度，并有了疾医、疡医、食医、兽医的分工，其中疾医可称最早的内科医师。这一时期便是中医心病学的萌芽时期。

先秦至两汉，是中医学理论体系确立、巩固和发展的上升时期，随着社会经济文化的变革与发展，当时的医家，开始广泛注意总结临床理论经验，出现了《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》《脉法》《五十二病方》《治百病方》《扁鹊内经》等医学著作。马王堆汉墓出土的帛书，一般认为早于《黄帝内经》，其中也有心病的记载。如《足臂十一脉灸经》谓：“臂太阴脉，其病心痛，心烦而噫。”《阴阳十一脉灸经》谓：“臂钜阴脉，其所产病：胸痛，脘痛，心痛，四末痛，瘕，为五病。”而《黄帝内经》则被认为是古代医学成就的经典代表作，是一部划时代的医学巨著。它系统总结了秦汉以前的医学成就，全面阐述了中医学关于解剖、生理、病理、诊法、治疗、摄生、未病先防的预防思想，体现了人与自然合一的整体观和以阴阳五行学说为标志的唯物论和辩证思维，奠定了中医学的理论基础。特别是其建立的四时五脏阴阳体系，对后世影响深远，成为中医各科学术发展的源泉。

中医心病学的理念，是在《黄帝内经》的基础上逐步发展起来的。《黄帝内经》对“心病”的相关记载丰富而具体，散见于各篇中，如《素问·脏气法时论》谓“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”“心病者，胸中痛”。《素问·标本病传论》曰：“夫病传者，心病先心痛，一日而咳，三日胁支痛，五日闭塞不通，身痛体重……”《灵枢·厥病》云：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”由此，可以看出古代医家对这些心病临床表现的描述相当详细而准确，并明确地阐述了疾病的预后。《黄帝内经》各篇中除了记载“心病”，还记载了“心风”“心热”“心痛”等许多心系病证的诊治。在对这些疾病的论述中，《黄帝内经》一方面广泛采用了按五脏分证的方法，如痹有心痹、脉痹，咳有心咳、小肠咳；另一方面，又注意到脏腑之间在发病上的相互影响，如心痛有真心痛、厥心痛之分，厥心痛又有肾心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛、胃心痛之不同，并有相应的针灸治疗取穴。《难经》则进一步解释厥心痛系“五脏气相干”所致，为后期中医心病学辨证论治体系的提出，打下了坚实的基础。

中医心病学辨证论治的提出，并应用于临床，首见于《伤寒杂病论》。张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中，对心病的辨证论治进行了系统的阐发，提出相关的治疗方药。《伤寒论》对多种心悸、心下悸，按病机不同分立治法，如对心阳受损所致心悸、烦躁、惊狂、奔豚，分别施以桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤；对水气上逆、凌犯心阳者用茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤；对心阴阳两虚所致脉结代、心动悸者用炙甘草汤。“辨少阴病脉证并治”一篇，则专论邪犯足少阴肾和手少阴心的病证及其处理。《金匮要略》则是将各科杂病证治，分门别类加以阐述，其中“胸痹心痛短气病脉证治”和“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”两篇，是以心病和血脉病为主进行论述的，尤其对胸痹症状和“阳微阴弦”的病因病机的描述，对后世影响极大。且《金匮要略》中所立的栝蒌薤白半夏汤、人参汤、橘枳姜汤等，开创了从脾胃论治心系疾病之先河，其学术光辉照耀后世。

魏晋至唐宋，是中医心病学飞速发展的阶段，随着医疗经验的积累和认识的逐步深入，中医心病学的诊治理论体系也获得了整体升华。晋代葛洪《肘后备急方》和王叔和《脉经》，作为经方派和医经派的延续，对一些心病的脉证和治疗均有论述。隋代巢元方《诸病源候论》载内科病证1 000余种，其中就包括“心痛候”等心病学相关内容。到了唐代，《千金方》和《外台秘要》作为集前人经验之大成，对心病在内的诸多疾病的病因病机也进行了探讨，提出了不少新的看法，并记载了大量的临床效方，保留了古人的宝贵经验。宋代官修医书《太平圣惠方》《圣济总录》中，心病学内容十分丰富。现今广泛用于临床的冠心苏合丸（现代中成药），就是脱胎于宋代《太平惠民和剂局方》的苏合香丸。

金元时期，名医辈出，典型的就是“金元四大家”开创了四个新的医学流派，促进了中医学术的百花齐放、百家争鸣。但对于中医心病学，从脏腑辨证的形成与发展来看，其虽经历了《黄帝内经》《金匮要略》《中藏经》《备急千金要方》和《小儿药证直诀》等学术发展阶段，但直到张元素对脏腑病机进行系统研究整理之后，才使其进一步趋于完善，提出了五脏六腑十一经辨证系统。张元素对每一脏腑，首列其性质、功能、部位等生理特征，次叙脉之病理变化，再论其虚、实、寒、热和诸种病变、转归和预后，最后论其治疗。此外，张氏还依据临床实际经验，制定《脏腑标本寒热虚实用药式》，把药物的使用直接和脏腑病机联系起来，对中医心病学脏腑辨证的应用起到了很大的促进作用。

明清时期，众多医家对《黄帝内经》等医学经典进行研究，然而出现某些医家强调某些脏腑在疾病发生中的重要性，如李东垣主“内伤脾胃，百病由生”，薛己主脾肾并重，而随着明代命门学说的兴起，肾的重要作用被特别突出，赵献可、张景岳就是其代表人物。相对而言，医家们对心为君主之官的阐发则较少。明清时期，《内科摘要》《医学纲目》《杂病证治准绳》《景岳全书·杂证谟》《张氏医通》等书，在全面继承既往的内科理论和临床经验的基础上，对各系疾病分门别类，分述概念、病因病机、辨证论治及方药等内容，博采百家之言，结合己验，加以发挥，使内科体系臻于完善。如王肯堂《证治准绳》将心痛与胃脘痛等加以区分，指出“心痛在歧骨陷处，胸痛则横满胸闷，胃脘痛在心之下”。王清任《医林改错》所倡导的活血化瘀和益气活血法，在当今心病临床治疗中已被广泛应用，并推动了相关的基础实验研究，影响遍及海内外。

清代末期及民国时期，随着列强侵略，西学东渐，中医药学的发展一度陷入困境，造成学术上的很大损失。中华人民共和国成立以来，在党和政府的重视关怀下，中医事业喜逢新春，得到蓬勃发展。先后成立了一大批中医院校、中医研究院所、中医医院和中医学会，在培养中医人才、发挥中医药临床特色、提高科研水平、促进学术等方面，取得巨大成就。尤其近几十年来，中医药在临床上得到更广泛的应用，中医心病的诊治水平得到极大提高，心病急症和常见病证的辨证论治取得可喜疗效，并逐步规范起来；治疗心病的中药新药如复方丹参滴丸、地奥心血康胶囊、通心络胶囊、血脂康胶囊等层出不穷，有的已进入国际市场；理论探讨和科学研究，也取得了丰硕成果。中医治疗心病独特的理论和疗效已为国内外医学界所广泛接受，并日益受到瞩目。

三、中医心病学的命名与内涵

1.中医心病学的命名

中医心病学有着独特的理论内涵和临床意义，是基于传统中医核心理念，并结合现代中医临床的新概念，是在2001年由焦树德、路志正主编的《实用中医心病学》一书中首次提出。

在此之前，老中青几代中医人，曾为此付出不懈的努力。1979年在北京颐和园召开的全国首届中医学术会议筹备会议，时任国家中医药管理局局长的胡熙明和路志正、焦树德、董德懋等十几位中医老前辈参加，为筹备成立中医内科学会做了准备工作。在会议期间，大家将中医内科学会的工作划分为若干学组，其中心病学组由路志正和焦树德负责。在1992年召开的国际中医心病学术会议上，大会宣布心病学组扩大为中医内科心病专业委员会（现中华中医药学会心病分会的前身），焦树德为主任委员，路志正为副主任委员。心病专业委员会成立前后，共召开了四次中医心病专业学术会议，在此过程中，进一步厘清了一些中医心病的重要学术概念、古代中医心病的概念如何与现代中医临床相结合、建立中医心病学对于现代临床的意义、中医心病学方法在现代临床疾病辨治上的特点与优势。1994年，经过两年的反复讨论和积极推进，确立了要撰写一部反映中医心病学理论和突出临床实用性的中医心病学专书。2001年《实用中医心病学》出版问世，正式提出“中医心病学”的名称。

2.中医心病学的内涵与特点

中医心病学具有鲜明的中医理论和临床特色，其研究对象是五脏中的“君主之官”心。以心“主血脉”和“主神志”功能失调为着眼点，研究的范围主要是以心为中心，联系人体脏腑经络以及脏腑的关系和外窍、外合，涵盖了心包络、小肠及相关经络、舌、脉的临床病证及其他辨证论治等内容。中医心病学系统地阐述心的生理、心病的病因、病机、证候特点、治法方药、调护预防，以及心与其他脏腑疾病关系。本书还重点阐述路老对中医心病病因病机、辨证论治的学术观点、独特和行之有效的临床经验。

中医心病的“本脏疾病”包括了“心主血脉”与“心主神明”两部分，虽然前者主要表现为躯体异常，而后者主要表现精神情志失调，但都是“心”的功能失调的结果，都属于中医心病范畴。中医心病病位在“心”，但人是有机的整体，心与其他脏腑的关系也常与中医心病的病因病机密切相关。

心主血脉，是推动血液在脉道中运行的原动力，“诸血者皆属于心”（《素问·五脏生成》）；心的功能及病理变化在血、在脉，如《素问·脉要精微论》言：“脉者，血之府也。”所以“心藏血脉之气”（《素问·平人气象论》）。影响心血在脉道中运行所产生的临床病证，属于中医心病范畴，其中包括作为血液运行原动力的“心”和作为“血之府”脉的病证。

心主神明。“心者，君主之官也，神明出焉”（《素问·灵兰秘典论》），“心者，生之本，神之处也”（《素问·六节藏象论》），“心者，神之舍也”（《灵枢·大惑论》）等，都是对心主神明的阐述。后世医家张景岳诠释其意：“心为一身之君主……脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之。”可见心所主之“神明”，是人体“精气神”中的“神”。“失神者死，得神者生”（《灵枢·天年》），神的有无，全靠心血充养，故若心气不足不能推动血液运行；心血亏虚，血脉空虚；心血瘀阻，脉道不行等，诸多因素，都使神明失于濡养，而出现“无神”和“神乱”的病证。“无神”多出现在心病急重证阴阳俱损的危重阶段，“神乱”则多表现情绪、情志、寤寐、思维活动异常。因此，心主神明的功能是以心主血脉的功能为基础，而心主神明功能的异常，反映心主血脉功能的失常。

心主血，肺主气，肝藏血，脾胃为后天之本，气血化生之源，心肾相交，水火既济，故脏腑功能生理相联，病理相关。在五脏之中，脾胃为人体气升之枢，有执中央、运四旁的枢纽作用，与心病关系更为密切。

从病因病机而言，所有疾病的病因不外乎内因、外因和不内外因。但某些病因与现代心病发生关系密切，影响预后，需要重视。如湿邪致病是导致脉中之血，浊而不清，变生“血浊”，进而极易引发胸痹等；温热之邪从口鼻而入，若失治，可传变导致“心瘅”；风寒湿邪杂至，导致脉痹；心病久治不愈，发展为危重证的心水等。心病既发，导致病理产物堆积，出现特征性的臌胀、癥瘕积聚等，都是中医心病学的内容。

中医心病学有别于西医的心脏病学。在生理功能上，西医的心脏，主要包括中医“心主血脉”这部分内容，而中医心病包括“心主血脉”及其相关病证，如“神”的病证，涵盖最早的“双心”医学理念。在对病因病机的认识上，西医重视形态学方面的病理改变，如心脏和大血管的形态改变所引起的临床疾病，而中医对心病病因病机的关注点，是包括或不包括形态改变的功能性变化引起的临床病证。在治疗上，西医主要针对形态学上的异常和对外界病原菌的干预，而中医重视改变人体的内环境，以改变形态或非形态病理状态，所致的人体气机运行不畅，生理功能受阻的病态。西医学产生于近代，以实验和现代科技手段为支撑，在紧急情况下，可以经血管直接快速用药，中医给药途径主要经口鼻，个体化治疗的中药能迅速改变患者气机逆乱的内环境，争取到更多救治时间。

总之，中医心病学有丰富的内涵和鲜明的特点，是一门年轻的中医学学科，今后还需要不断完善与发展。本书以中医心病为视野，重点阐述路老在心病学领域中，重视整体、坚持辨证论治、重视调理脾胃、重视气机升降、重视湿邪致病的学术观点和临床经验，以供中医后学参鉴。

（李方洁　刘签兴）