第一章　工作规范

第一节　怎样成为优秀的内科住院医师

什么是优秀的内科住院医师？只有先明确这个问题，才能谈得上怎样成为优秀的内科住院医师。一直以来围绕这一问题进行过许多次讨论，不同的医师有不同的见解和侧重，往往主要基于个人经验，且缺乏有效的成长培养途径。随着时代的发展，对住院医师的能力和要求也是不断变化的。如很难想象若干年前，对于内科住院医师获取医学信息的能力会有如此高的要求。那么什么才是优秀内科住院医的“金标准”？1999年以来，美国国家科学院相继公布了多个关于医疗质量和患者安全的报告，这使得美国重新审视毕业后医学教育问题。首当其冲面临的问题是“培养什么样的人”。根据不同层次患者的健康服务需求，在广泛调研的基础上，目前将这一个问题转化为住院医师胜任力的定义。胜任力（competence）是衡量一个人达到特定预期能力的指标。胜任力不仅包括掌握知识、技能和态度，还要求将这些能力在临床环境中加以应用，以实现最佳效果。根据美国毕业后医学教育认证委员会的定义，胜任力包括医学知识、患者医疗和操作技能、人际交流和沟通技巧、基于实践的学习与提高、基于职业体系的医疗实践、职业精神6个维度的内容。2018年9月北京协和医院牵头的中国住院医师培训精英教学医院联盟对这个问题也给出了“中国答案”，填补了我国在这一领域的空缺。在自我评估和专家调研的基础上，提出了6点胜任力框架，是对优秀内科住院医师所应具备特质的部分反映。

一、职业素养

职业素养即具备医生的专业精神（professionalism）。对患者要有基本的同理心和责任心，这可能是行医的基础。如果对他人的痛苦十分冷漠，抑或自始至终毫无责任心，则不建议选择医生作为自己的职业。吃着四联抗幽门螺杆菌治疗药物的患者出现了食欲缺乏（纳差）、呕吐，你怀疑患者出现了药物性肝损伤。患者肝功能检查结果证实了你的猜测。此时的你是为自己的判断正确而感到惊喜呢？还是能和患者一样为药物的不良反应而感到不适？这就是职业素养上的差距。同样，对系统的改进能力也是职业素养的一部分。内科住院医师应该学习基本的患者安全和医疗质量基础知识，积极发现患者安全隐患，协助病房改进系统，让我们的患者更安全。

二、知识技能

知识技能主要是基于实践的学习与提高。临床学习不同于学校的理论教学，很多知识不是从书本上来的，而是从患者中来的。这一点非常重要，你会发现许多原来看起来不怎么会考试的同事，进入临床后如鱼得水，处理危重患者游刃有余，而有些原来学习成绩优秀的同事则不能适应临床学习的特点，书本知识掌握得很好，但是到患者身上就不灵了。本质上还是没有学会从患者身上学习。内科住院医师应该结合临床实例学习的特点，一方面复习书本上的基础知识，另一方面通过多种渠道获取有关疾病诊治的前沿知识。

三、患者照护

在日常病房查房工作中要有良好的管理能力，具备较强的执行力。譬如，在上级医师查房过程中制订患者的诊疗计划时，要认真用文字记录今日计划。如果有异议，应该在早查房时当面请教、协商，否则应该严格执行当天的计划，并在晚查房时积极反馈，形成计划-执行-检查-处理（PDCA）闭环管理。另如，今日拟定某心力衰竭患者出入量达到负1 000ml平衡，早查房时发现该患者近3日对利尿剂反应不佳，且患者对于限水的医嘱依从性很差，评估后认为难以达成此前目标，应第一时间和上级医师协商。如上级医生采纳意见，修正为负500ml平衡，之后应该严格执行上午的决议，并在晚查房时汇报出入量情况。如果因病情变化需要调整目标，应随时请示上级医师，而不是到晚查房时发现患者正平衡了500ml，还提出各种借口来搪塞无法达到预期目标的事实。

四、沟通合作

医患沟通是一种特殊的职业化的沟通。固然，每个人表达能力存在差异，但经过专业化的培训后，住院医师应该掌握倾听、非言语表达、共情等技能，完成告知坏消息、解释病情、处理愤怒患者等基本任务。常见情况是，有些年轻医生把医患沟通和日常沟通混为一谈，没有认识到其特殊性。此外，还常常为患者不能理解自己工作的辛苦而感到委屈和沮丧。实际上，住院医师要认识到许多患者处于社会隔离和生命安全受到威胁的状态，在这样的疾病背景下，心理状态也会发生相应变化。这就要求住院医师跳出心理对抗的圈子，更加理性地认识这一点，并以职业化方式与患者及其家属进行良好的沟通，从而有助于做好医患共同决策，制订最佳的诊治方案。同时，要学会团队合作，作为团队成员要互相帮助、共同成长，不要为了多值一个班、多收一个患者斤斤计较。

五、教学能力

临床工作中内科住院医师要承担医学生的临床带教工作，因此优秀的内科住院医师应具备较好的教学能力。这种教学能力是带领医学生从临床实践中学习的能力。以前说的See one，Do one，Teach one就是一个很好的临床带教的范例。在临床带教中要做到教学相长，一方面要向医学生传授知识，另一方面是通过主动学习促进对疾病的认识及理解。譬如，住院医师应该掌握一分钟教学法（one minute preceptor）等教学法来开展临床带教。

六、终身学习

终身学习包括自我提高、循证医学、审辩思维等，这些只有通过持续学习和提高才能达到。只有保持终身学习的能力，才能更好地面对未知的新发的疾病，才能更好地应对已知疾病出现的新问题。譬如，今年的“新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）”已造成全球数百万人感染，数十万人去世，其给坚守一线临床工作的住院医师带来了巨大的挑战，只有立足于“三基三严”并不断学习，才能更清晰地认识疾病，才有可能战胜病魔。

在上述六大能力的基础之上，协和的内科住院医师培养还强调“三基三严”及“临床领导力”。三基即基本理论、基本知识、基本技能，三严为严格要求、严格组织及严谨态度。临床领导力的培养制度在协和也早已形成，譬如内科总住院制度、内科病房轮转期间的小组长制度、全科医学系的小组长制度及博士后教学项目中的小组长制度，旨在更全面地培养优秀内科住院医师，让他们能够脱颖而出，能统筹、协调、管理低年资住院医师及见实习医师的工作，能在临床工作中逐渐独当一面。只有具备优秀领导力的高年资内科住院医师，才有机会在激烈的“内科总住院医师”的竞选中胜出。

（赵丹青，审阅：李骥）