第四节　腹腔穿刺术

一、适应证

评估腹水性质；缓解腹水所致症状；腹腔给药。

二、禁忌证

严重出血倾向；穿刺部位疝、手术瘢痕、脐周静脉曲张。对于妊娠、腹腔粘连、肠梗阻、膀胱充盈、肝脾肿大、肝性脑病前兆患者应谨慎操作。

三、准备清单

1.口罩、帽子、无菌手套。

2.利多卡因、消毒液、无菌敷料、标本管/瓶。

3.穿刺包内物品消毒盘及纱球、无菌洞巾、5ml注射器（局部麻醉用）、无菌纱布、腹腔穿刺针（若置管，则不使用此针）、20ml或 50ml注射器。

4.置管相关中心静脉导管（包括穿刺针、扩皮器、导丝、单腔中心静脉导管等）、缝针、生理盐水、三通、引流袋。

四、操作方法

1.准备　签署知情同意书，准备物品，戴帽子、口罩。

2.体位 患者取半卧位（45°~60°）或仰卧位，少量腹水时患侧卧位；排尿或导尿以排空膀胱。

3.定位　左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点（反麦氏点）；腹水量较少时，取侧卧位时，脐水平线与腋前线交点或在超声/CT定位下穿刺。

4.再次叩诊确定积液范围，戴无菌手套，消毒铺巾，局麻至腹膜层，记住进针深度。

5.穿刺针进入皮下后，Z形进针（或45°斜行进针，使皮肤进针点与腹膜进针点错开），保持负压回抽至有腹水抽出，用注射器抽出积液或接引流袋引流。

6.Seldinger法置管　同胸腔穿刺术，对于腹壁水肿/大量腹水时尽量不扩皮。

7.放腹水后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。

五、并发症

感染（腹膜炎）、肠穿孔、出血、低血压、肝性脑病、拔针后渗液。

六、标本送检

腹水常规、白蛋白（同时查血白蛋白，计算血清腹水白蛋白梯度，SAAG）、总蛋白、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、淀粉酶、乳糜试验、肿瘤标志物、细胞学、病原学、T-SPOT.TB等。

七、注意事项

1.穿刺前告知患者排尿、排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。

2.大量放腹水可能造成低血压和肝性脑病，故首次抽腹水量一般不应超过1L，之后每次抽腹水不应超过3L，必要时予心电监护。

3.严重肝病的患者可能存在腹壁静脉曲张，穿刺可能引起腹腔内大出血，甚至需要手术止血。

4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，防止腹水渗漏。若大量腹水，可用蝶形胶布拉紧包扎，防止渗漏，并用多头腹带包裹以免腹压骤降。

5.腹腔置管感染的处理，对于留置腹腔置管的患者，若新出现发热、腹痛、腹腔引流液性状改变、引流管局部皮肤红肿甚至可见脓性分泌物时，应警惕继发感染，必要时可留取腹水常规、生化、细菌+真菌涂片及培养，并留取管口周围皮肤分泌物拭子辅助判断。怀疑腹腔置管感染时，应及时拔除腹腔置管，必要时留置新管。

（陈茹萱，审阅：李骥）