第九节　中心静脉置管术

一、概论

（一）适应证

1.静脉通路快速补液　使用血管活性药物、化疗药物，肠外营养。

2.血流动力学监测　中心静脉压、ScvO2。

3.血液净化治疗　血透、床旁血滤、血浆置换。

4.经静脉放置临时或永久心脏起搏器。

（二）禁忌证

1.患者无法配合。

2.高出血风险血小板减少或其他凝血机制严重障碍者，避免行锁骨下静脉穿刺。

3.穿刺部位感染、静脉血栓形成，应选择其他穿刺部位。

4.应避免选择局部解剖结构改变（如骨折、既往手术史）以及已有植入设备（如透析管、起搏器）的部位。

（三）穿刺部位

颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。

（四）准备清单

治疗包、无菌铺巾×4、无菌手套、口罩、帽子、无菌隔离衣、消毒液（氯己定消毒效果优于碘伏）、利多卡因、5ml注射器、中心静脉导管、500ml瓶装生理盐水、肝素钠1支、缝针、刀片和敷贴。

（五）操作方法

1.签署知情同意书。

2.监护及吸氧　推荐在心电监护条件下操作。血氧水平下降者应吸氧（有利于区分动静脉血）。

3.体位　保证患者能保持最佳体位配合操作（详见不同部位穿刺要点）。

4.无菌操作　操作者术前充分洗手，环境准备，尽量减少操作区域人员，协助者均需戴口罩、帽子）；若为股静脉置管，可先备皮。

5.准备　打开治疗包、导管包，清点各项物品，配置好肝素盐水（1支肝素钠配100ml盐水），肝素盐水预冲导管。

6.消毒铺巾　用消毒液消毒穿刺部位周围，铺巾。

7.局部麻醉　用5ml注射器抽取利多卡因行局部麻醉，探查并定位欲穿刺静脉，进针不要超过3~4cm，一旦穿刺回抽出静脉血，记住穿刺部位及角度后退针。

8.静脉穿刺　与麻醉针在同一部位，以同一角度穿刺，一旦回抽有血，将绿色连通器接在穿刺针的末端，观察是否有血喷出以及血液颜色。若误入动脉，立刻拔针压迫止血。

9.置入导丝　确认回抽静脉血通畅后，在穿刺针的末端置入导丝。穿刺上腔静脉者须注意有无心律失常。之后退出穿刺针，另一手按压穿刺点并握持导丝，此时不要让手离开导丝。

10.扩皮　用扩皮器沿导丝缓慢旋转进入皮下组织（3~4cm），切忌使用暴力；退出扩皮器的同时左手用纱布按压穿刺点，防止出血。

11.置入导管　沿导丝置入导管，务必让导丝末端穿出导管末端后再将导管完全置入，拔出导丝。

12.冲洗　封管回抽确认每个管腔通畅，并用肝素盐水冲洗。

13.固定导管　缝合，无菌敷料覆盖，若渗血较多，可加用纱布球。

14.确认导管位置　若为上腔静脉穿刺，需行胸片除外气胸并检查导管位置。

（六）并发症

出血或血肿、误穿动脉造成血管损伤、气胸（血胸）、心律失常（导管插入过深，顶端进入心房或心室，对心肌造成机械刺激而诱发）、心脏穿孔和心脏压塞、空气栓塞、血栓形成及栓塞、感染。

（郑西希，审阅：李骥）

二、颈内静脉置管术

（一）优点

成功率高，出血容易压迫，无须制动。

（二）缺点

无法仰卧的患者（例如心衰）穿刺困难；水肿、肥胖、颈部粗短患者的体表标记不明显；气管切开术后气道分泌物多的患者易发生感染；低血压时定位困难。

（三）禁忌证

一侧颈静脉穿刺失败后，不可在对侧继续穿刺，以防发生严重血肿压迫气道；气管切开术后气道分泌物多的患者。

（四）解剖（图1-9-1）

（五）操作要点

1.体位头低位，可将枕头垫于肩背下，将头尽量转向对侧45°~60°，暴露好体表标记。

2.定位（以中路进针为例）

（1）找到锁骨与胸锁乳突肌的两个头（胸骨头及锁骨头）所形成的三角；并准确定位颈内动脉；该三角顶点、紧贴颈内动脉外侧为穿刺点。

（2）找到喉结，平喉结水平向外侧触诊颈内动脉，在动脉外侧穿刺。

3.进针要点穿刺针斜面朝上，与皮肤成30°~45°，朝向同侧乳头方向进针。进针和退针时都始终要保持负压回抽；先偏外侧，若不成功，重新确定体表标记，再小心移向内侧。

4.穿刺后查胸部正位片，确认导管位置。

（六）注意事项

进针1.5~2.5cm即可，超过3~4cm可造成气胸。如果穿刺困难，忌反复穿刺，应及时商请有经验的医师协助或超声定位下穿刺。

（钱君岩，审阅：李骥）

三、股静脉置管术

（一）优点

不影响气道管理，成功率相对较高。

（二）缺点

易发生导管相关性感染；需下肢制动，深静脉血栓发生率高，不适合长期留置；腹腔内压高时可能影响输液；发生腹膜后血肿无法压迫；局部解剖变异相对较常见，若无超声定位，误穿股动脉风险较高。

（三）禁忌证

下腔静脉病变（血栓、受压、放置滤网），局部感染，患者不能长期制动。对于严重出血倾向者应由有经验的操作者进行。

（四）解剖（图1-9-2）

（五）操作要点

1.体位

患者仰卧位，膝稍屈，髂关节外旋外展；如为右利手，最好选择右侧股静脉。

2.定位

在腹股沟韧带下方2~3cm找到股动脉搏动点，穿刺点在动脉内侧约0.5cm。进针要点：一只手始终在股动脉上定位，穿刺针斜面朝上，与皮肤成30°~45°进针。穿刺方向与血管走行方向平行；从偏内侧开始，进皮后，带负压进针，直到回抽到静脉血；如果不成功，将穿刺点逐步外移。建议提前超声定位，对于存在解剖变异者，建议超声引导下穿刺。

（六）并发症

损伤股动脉（可能形成假性动脉瘤、动静脉瘘等，一旦损伤动脉，局部用力按压至少10min）、出血、血栓形成、感染、损伤腹腔脏器。

（七）注意事项

1.穿刺点越靠近腹股沟韧带解剖变异越小，定位越可靠，但进入腹腔的风险增加。

2.进针角度越大，进入腹腔的机会越小，但穿刺难度增加。

3.穿刺处适当接近动脉，穿刺成功率增加，但损伤动脉的机会也有所增高。

（陈茹萱，审阅：李骥）

四、锁骨下静脉置管术

（一）优点

易固定、感染风险小；体表标记明显，易定位；在血容量不足或休克时大血管很少塌陷；相对舒适，可保留时间长。

（二）缺点

一旦出血难以控制；气胸发生率较高。

（三）禁忌证

气胸高风险的患者（慢性阻塞性肺疾病、哮喘、机械通气患者）、严重凝血功能异常、上腔静脉血栓形成、胸部外伤（造成局部解剖关系改变）、局部皮肤感染。

（四）解剖（图1-9-3）

（五）操作要点

1.体位　头低肩高位，可将毛巾卷或小枕头垫在肩胛骨之间，因左侧有胸导管汇入，一般穿刺点选择右侧，穿刺侧手臂尽量向下外展，暴露体表标志。

2.定位　穿刺点为锁骨的中外1/3交界处下方2cm左右，方向朝向胸骨切迹上2cm。

3.进针要点　非持针手指示方向，可将示指放在胸骨切迹，拇指放在锁骨上；穿刺针斜面向上进针，穿刺针与地面平行，先探锁骨，一旦探及锁骨下缘，压低针头使得穿刺针紧贴着锁骨下前进；进针或退针都要保持负压回抽；针头一旦进入锁骨下，继续负压回抽进针4~5cm，回抽有血，将穿刺针斜面旋转45°使得斜面朝向近心端，确认回血通畅后置入导丝。

4.若穿刺不成功，退针，再次进针方向稍偏头侧；如果穿刺困难，忌反复穿刺，请有经验的医师协助。

5.穿刺后查胸部正位片，确认导管位置，以免误入颈内静脉，并确认有无气胸。

（六）并发症

气胸、血胸、气体栓塞、出血、损伤锁骨下动脉甚至主动脉、血栓形成。

（七）注意事项

1.置入导丝时注意保持导丝尖端弯曲方向朝患者足侧，有助于避免误入颈内静脉。

2.凝血功能异常、血小板减少以及需要血液透析的患者，应避免行锁骨下静脉穿刺。

3.由于解剖关系，左侧锁骨下静脉穿刺发生气胸的风险高于右侧。

（陈茹萱，审阅：李骥）

五、超声引导下中心静脉置管

许多研究已证实超声引导下中心静脉置管显著降低了并发症发生率，包括气胸和动脉损伤。超声引导能进一步提高复杂静脉穿刺的成功率（如充盈性差的静脉、与动脉紧密毗邻的静脉），拓展了穿刺的适应范围（如凝血机制不佳的患者中）。因此，超声已被美国医疗保健研究与质量局、英国国家健康与优化临床研究所、美国疾病控制与预防中心等许多机构推荐纳入中心静脉置管的标准流程中。北京协和医院内科从2016年起已经逐步在内科的普通病房开展超声引导下中心静脉置管操作。下面以颈内静脉超声实时引导下置管为例简要介绍操作步骤：

1.患者体位和超声机位置　颈内静脉穿刺时，患者取平卧位，操作者位于患者的头侧面向患者，并将超声机放在操作者的正前方，使操作者不需要转动头部就能看见屏幕。

2.选择合适的探头　中高频（5~10MHz）线阵探头用于血管穿刺。用非惯用手将超声探头固定于患者身上，惯用手备持穿刺针。探头应该被拇指和示指像握笔一样握住，剩余的手指协助将探头固定在患者身体表面。超声探头在某一侧有一个标识，应该将该标识置于操作者左侧，对应于屏幕左侧的标记点，用于定向。

3.在短轴和长轴上正确识别动静脉　静脉是可压塌的，动脉不可压塌，此外动脉还可以看到内膜线。利用多普勒显像超声技术也可以识别动静脉。

4.探查静脉全长　通过滑动探查下颌角至颈内静脉与锁骨下静脉交汇处静脉全长，直到探头无法继续前进，倾斜探头使声束方向指向脚探查锁骨下静脉和无名静脉。评估静脉的直径、走行、深度、压塌性、与颈总动脉的距离，观察颈内静脉充盈性及与呼吸的关系。避免选择有血栓或血肿的静脉及瘢痕狭窄的静脉。

5.消毒探头　应该用专用消毒巾擦洗消毒，并装入无菌保护袖套中，再置于无菌区内，倒入适量无菌耦合剂。

6.选择短轴法（又称平面外法）或长轴法（又称平面内法）进行穿刺，并识别针尖

（1）短轴法：探头与血管垂直，穿刺针横穿声束平面。将颈内静脉横截面调整至屏幕中央，评估静脉深度。倾斜探头，使得声束方向指向操作者。从探头长轴中点与皮肤呈45°~60°进针，通过非常精细的倾斜探头，确定针尖显示在屏幕上。识别和追踪针尖十分重要，每次进针几毫米，再倾斜探头追踪针尖，如果穿刺针的轨迹偏离了目标就调整穿刺方向，直到针尖突破并刺入血管。

（2）纵轴法：探头与血管平行，穿刺针平行声束平面。首先将颈内静脉的横截面显示在屏幕中央，再把探头旋转90°将标示点指向操作者。将探头稳定在颈内静脉最宽直径处。穿刺时，在距离探头短轴中点约5mm处进针，与皮肤成45°~60°角，在屏幕上识别针尖和针杆的位置，调整穿刺针轨迹朝向静脉，实时跟踪针尖轨迹。

7.确定导丝在颈内静脉。

8.使用标准方法扩皮置管固定。

9.储存图像，清洁超声机。

注意事项：

1.一次只动一只手，如果进针或者改变针头方向，另一只手要固定超声探头不动。如果探头在移动调整图像，则保持穿刺针不动。

2.注意血管前壁距离皮肤的深度，如果穿刺针到达预计深度但没有见到回血，应该找到并定位针尖位置，不要在超过预计深度后继续进针。

3.见到针尖在血管内很重要，更重要的是见到导丝在血管内。

4.超声引导中心静脉置管，推荐先掌握颈内静脉和股静脉横向入路，然后是颈内静脉和股静脉纵向入路，最后纵向入路穿刺锁骨下静脉。

5.股静脉的穿刺方法与颈内静脉类似，锁骨下静脉往往只能采取长轴法或斜行平面进行，对手眼协调性要求较高。

（赵丹青，审阅：李骥）

六、中心静脉置管并发症

（一）气胸

1.如果气胸量不大且无症状，可定期复查胸片，监测气胸吸收情况。

2.如果气胸量大、出现症状，及时与胸外科联系，行胸腔闭式引流术。

3.如果出现张力性气胸、血流动力学不稳定，尽快同侧的锁骨中线第2肋间置入14~16号针头，直到置入胸管闭式引流后，再将其拔出。

4.如果穿刺有困难，建议由更有经验的医师操作。如果有气胸高危因素（慢性阻塞性肺疾病、肺大疱等），建议避免锁骨下静脉穿刺。避免在有肺部疾病的对侧穿刺颈内静脉及锁骨下静脉以免出现双侧肺部损伤。

（二）心律失常

例如期前收缩、室性心动过速（室速）、完全束支传导阻滞。

1.导管或导丝对心肌刺激造成，拔出导管或导丝后常可缓解。

2.如果是室速，立即拔出导管或导丝，必要时按高级生命支持方案处理。

3.在置管前估计从穿刺点到上腔静脉的距离，忌置管过深。导丝置入小于16cm为宜。

（三）血管并发症

1.如果穿刺针头误入动脉，拔出针头，压迫至少10min。如果不能确定动静脉在穿刺针见回血后建议使用测压针头测压后再开始置入导丝及扩皮。

2.如扩皮器或导管误入动脉，先不拔出扩皮器和导管，立即请血管外科会诊。

3.血肿主要与颈内静脉置管相关，巨大血肿可能压迫气道；因此颈内静脉一侧置管失败后应避免在对侧再次置管。

（四）导管错位或打结

不要强行拔导管，立即请介入科或血管外科会诊。

（五）感染

1.导管相关血流感染

致病菌来源局部皮肤（最常见）、接头、导管、输入液体。

2.影响因素

导管留置时间（时间越长越易感染）、管腔粗细（越粗越易感染）、置管位置（锁骨下最不易感染）和无菌操作技术。

3.预防

在置入中心静脉置管时采用Pronovost清单：①操作前洗手；②置管时操作者及参观者戴口罩帽子穿无菌衣；③氯己定皮肤消毒；④避免选用股静脉置管；⑤每日检查导管是否必需，及时拔除不必需导管。

（六）空气栓塞

1.罕见；常见于输液器脱落、液体输完或未关闭管腔。

2.高危患者低血容量、低中心静脉压、胸腔内负压高。

3.如果怀疑空气栓塞，让患者左侧卧位和头低位，避免进入动脉造成栓塞。

4.预防置入导管后，切记要夹闭管腔，并保持头低位直到操作结束。在患者呼气时拔管，拔管后至少局部按压1min。

（郑西希，审阅：李骥）