第六节　前列腺的解剖与生理

正常前列腺（prostate）重约18g，长约3cm，宽4cm，厚2cm，包绕前列腺尿道。它位于男性骨盆腔内，形似栗子，位于膀胱之下，尿生殖膈之上，耻骨联合下缘耻骨弓之后，直肠之前。

一、前列腺结构及其毗邻

前列腺可分为底、体、尖三部分，底朝上，尖部朝下。前列腺底部中央稍凹陷，膀胱颈位于底的上方。前列腺尖部止于尿生殖膈上筋膜。前列腺属盆内器官，可分为前、后及下外侧三面。前列腺前面较隆凸，在耻骨联合下缘后方约2cm处，与耻骨联合之间有前列腺静脉丛、蜂窝组织及耻骨前列腺韧带。前列腺后部稍平坦，中间有一浅沟，称前列腺沟。后面紧贴直肠前壁，两者之间仅有少量疏松结缔组织和膀胱直肠隔（Denonvilliers筋膜），其上方有左、右射精管穿入的小压迹。直肠指诊时，在直肠前壁可触及前列腺后部中央的凹陷，称为中央沟，左右两侧稍隆起，习惯上称之左叶和右叶。前列腺的下外侧面与肛提肌上部紧密相连。

二、前列腺周围的筋膜

前列腺周围有三层深筋膜包绕。第一层是前上层，位于前列腺静脉丛上方和前列腺的前方，形成两条耻骨前列腺韧带。两韧带之间及其远侧是前列腺静脉丛和阴茎背深静脉，合称背侧血管复合体。手术切断背侧血管复合体后，即可沿前列腺前方分离至前列腺尖部，直至尿生殖膈上层。第二层为中层，在前列腺静脉丛下面的前列腺后下方，实质就是Denonvilliers筋膜的前层。第三层是后层，也即Denonvilliers筋膜的后层。Denonvilliers筋膜的前层是尿生殖膈深层筋膜的延续，向上沿前列腺、精囊和射精管后面延伸，并有血管、神经伴行其中，形成一层厚实的筋膜，是阻止前列腺癌扩散的一个重要屏障，而引流前列腺淋巴管和静脉行走于其前方。

覆盖膀胱的筋膜在精囊上方分为两层，分别位于精囊和射精管的前后方。前层沿精囊、射精管前面下行至前列腺后方，向前折返上行与前列腺筋膜中层相连。后层在精囊后方下行，至前列腺后方包膜处，与Denonvilliers筋膜前层相融合。在精囊侧方，前后两层融合在一起，紧靠于膀胱底部。肛提肌位于前列腺两侧，覆盖其上的筋膜内有引流前列腺、精囊的血管和淋巴管通过。因此，在施行前列腺癌根治术时，若肿瘤已经波及前列腺筋膜，应紧贴肛提肌才能将包含前列腺、精囊、血管及其淋巴管的筋膜一并切除。

三、前列腺血管、神经及其淋巴回流

（一）前列腺动脉

前列腺的动脉血供主要来源于膀胱下动脉，是髂内动脉的分支。此外，还可来源于膀胱上动脉、直肠下动脉、输精管动脉、直肠下动脉和闭孔动脉。它们多在前列腺体、膀胱前列腺连接处进入腺体（图1-6-1）。动脉在前列腺体内可分为两组：外包膜组和腺内组。腺内组也称尿道组，它可随着年龄而增多，与前列腺增生密切相关。此组动脉在相当于膀胱颈后唇5点、7点位置穿入腺体，是供应增生部分前列腺体血供的主要来源。在施行前列腺切除手术时，强调于膀胱颈后唇、前列腺窝后缘5点、7点处缝扎前列腺动脉源于此解剖结构。

（二）前列腺静脉

前列腺静脉在其底部形成静脉丛，尤其在其前面和侧面明显。此静脉丛收集阴茎背深静脉并与阴部静脉丛、膀胱静脉丛有广泛的交通，最后汇聚成数支小静脉回流至髂内静脉。

（三）前列腺的淋巴回流

前列腺的淋巴主要回流至髂内和髂前淋巴结，部分回流至髂外淋巴结。前列腺内的输出淋巴管在前列腺包膜外形成前列腺周围淋巴网，后者汇成数支主淋巴管。多数输出淋巴管从前列腺后侧上行，并分别引流至髂外淋巴结、髂总淋巴结、膀胱旁淋巴结。

（四）前列腺的神经

前列腺及其包膜有丰富的交感神经及副交感神经支配，分别来自骶前神经丛及盆神经。前列腺自主神经由盆丛下部分出，形成前列腺丛，随动脉进入腺体。前列腺丛还分布于输精管盆部、尿道前列腺部、尿道、阴茎海绵体及尿道球腺。

四、前列腺的组织学结构

前列腺是一个纤维性腺体。腺体组织占70%，由高柱状上皮组成；肌纤维组织占30%，为前列腺支架。前列腺增生的时候，肌纤维组织的比例明显增加。前列腺组织可分成两个腺组，即外腺组和内腺组，两组腺之间由一层纤维肌组织隔开。外腺组较大，也称真腺组，相当于侧叶和后叶。内腺组，也称为尿道腺组，皆集中在尿道黏膜及黏膜下层，相当于中叶和前叶。外腺组是前列腺癌的好发部位，而内腺组则易发生前列腺增生。

前列腺有三层被膜。外层为前列腺筋膜，来源于直肠膀胱间的盆筋膜；中层为纤维鞘，即前列腺固有包膜，位于前列腺体表面，为一层致密且坚韧的纤维组织和平滑肌包膜，其伸入腺体实质，将腺体分叶，故腺体与固有包膜紧密结合；内层是肌层，与前列腺组织内的大量肌肉纤维相连。

早期根据Lowsley对胚胎时期前列腺研究的结果，把前列腺分成五叶，即前、中、后及两侧叶（图1-6-2）。前列腺增生几乎从不发生于后叶，但前列腺癌好发于后叶。中叶和侧叶是良性前列腺增生的好发部位，侧叶增生从两侧压迫尿道，容易引起排尿困难；中叶增生时，突入膀胱，发生尿路梗阻，梗阻症状与前列腺体积不成正比。

目前采用McNeal的新分区方法，即中央区、外周区和移行区。在两个射精管与尿道内口至精阜之间的圆锥状组织称为中央区，约占25%；在中央区周围的组织为外周区，此区较大，约占70%；移行区位于精阜之上、尿道周围，约占前列腺的5%。外周区是前列腺炎和前列腺癌最常发生的区域，而移行区是前列腺增生的好发区域。尿道周围还有一些腺体，主要由纤维和平滑肌组织构成，称为尿道周围腺体区，也是前列腺增生的好发区域。既往所称前列腺两侧叶增生实际上为移行区腺体增生；中叶增生为尿道周围腺体增生，多数突入膀胱。而中央区一般不发生前列腺癌和前列腺增生。

【思考题】