第九节　疟疾

疟疾，多发于夏秋季节，并有一定的地区特点。疟疾由疟原虫感染引起的寄生虫病，临床上以周期性定时性发作的寒战、高热、汗出热退、贫血和脾大为特点。因原虫株、感染程度、免疫状况和机体反应性等差异，临床症状和发作规律表现不一。人群对疟疾普遍易感，感染后可产生一定免疫力。疟疾的预后一般良好。中西医学对疟疾的认识基本相同。

一、病因病机

疟疾的病因，为感受疟邪、瘴毒。外因多由风寒暑湿之邪，内因多由饮食不节，情志劳倦，起居失宜等，致机体正气虚弱，营卫空虚，邪气乘虚入侵而发病。

1.感受外邪

感受风、寒、暑、湿之邪，如夏伤于暑，或受风寒，或受寒湿，邪气留于体内，正邪交争，发为本病。若感受疟邪而不兼感时令邪气者，则为正疟；若素体阳盛，暑邪内蕴者，则为温疟；若素体阳虚，复感寒气者，则为寒疟。此外，如感受瘴毒，但由于体质不同而发为冷瘴、热瘴的不同证候。热瘴虽属疟邪，但多见于岭南，临床症状严重。

2.饮食劳倦

多食生冷，寒湿伤脾，脾阳被遏；或劳倦伤正，复感外寒，正邪交争而发为寒疟。

疟疾初起，实证居多。若疟邪久留，耗伤气血，遇劳即发，则形成劳疟；疟久不愈，血瘀痰凝，结于胁下，则形成疟母。

二、辨证论治

疟疾因感疟邪而发病。根据疟疾阴阳偏盛、寒热多少的不同，把通常情况下所形成的疟疾称为正疟；素体阳盛及疟邪引起的病理变化以阳热偏盛为主，临床表现寒少热多者，称为温疟；素体阳虚及疟邪引起的病理变化以阳虚寒盛为主，临床表现寒多热少者，称为寒疟；在南方地区，由瘴毒疟邪引起，以致阴阳极度偏盛，寒热偏颇，心神蒙蔽，神昏谵语者，称为瘴疟；若因疟邪传染流行，病及一方，同期内发病甚多者，称为疫疟；疟病日久，疟邪久留，使人体气血耗伤，正气不足，每遇劳累，疟邪复与卫气相集而引起发病者，称为劳疟；疟病日久，气机郁滞，血脉瘀滞，津凝成痰，气滞血瘀痰凝，结于胁下，称为疟母。祛邪截疟是治疗疟疾的基本原则。

1.正疟

证候：先有呵欠乏力，继则寒栗鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。间隔1日，又有相同的症状发作。故其症状特点为：寒战壮热，休作有时。

治法：祛邪截疟，和解表里。

方药：柴胡截疟饮加减。

柴胡10g，黄芩10g，法半夏9g，人参10g（另煎），甘草6g，生姜5g，大枣15g，常山9g，槟榔10g，乌梅8g，葛根15g，石斛10g，苍术10g，厚朴10g，青皮10g，石膏30g（先煎），天花粉15g。

2.温疟

证候：寒少热多，汗出不畅，头痛，骨节酸疼，口渴引饮，尿赤便秘，舌红，苔黄，脉弦数。

治法：清热解表，和解祛邪。

方药：白虎加桂枝汤加减。

石膏30g（先煎），知母10g，甘草6g，桂枝10g，青蒿10g（后下），柴胡10g，生地黄10g，麦冬10g，石斛10g。

3.寒疟

证候：寒多热少，口不渴，胸脘痞闷，神疲体倦，舌苔白腻，脉弦。

治法：和解表里，温阳达邪。

方药：柴胡桂枝干姜汤加减。

柴胡10g，黄芩10g，桂枝10g，干姜6g，甘草6g，天花粉15g，牡蛎30g（先煎），蜀漆3g，常山9g，草果10g，厚朴10g，陈皮10g。

4.热瘴

证候：热甚寒微，或壮热不寒，头痛面赤，烦渴饮冷，甚则神昏谵语，惊厥，舌红绛，苔少黑垢，脉洪数。

治法：解毒除瘴，清热保津。

方药：青蒿素合清瘴汤加减。

青蒿10g（后下），常山9g，黄连8g，黄芩10g，知母10g，柴胡10g，法半夏9g，茯苓10g，陈皮8g，竹茹10g，枳实10g，滑石30g（包煎），甘草6g，石膏30g（先煎），生地黄10g，玄参15g，石斛10g，玉竹10g。

5.冷瘴

证候：寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语，苔白厚腻，脉弦。

治法：解毒除瘴，芳化湿浊。

方药：不换金正气散。

苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，甘草6g，广藿香10g，法半夏9g，佩兰10g，荷叶10g，槟榔10g，草果10g，石菖蒲10g，青蒿10g（后下）。

6.劳疟

证候：倦怠乏力，短气懒言，食少，面色萎黄，形体消瘦，遇劳复发，寒热时作，舌质淡，脉细无力。

治法：益气养血，扶正祛邪。

方药：何人饮加减。

人参10g（另煎），制何首乌20g，当归10g，陈皮10g，生姜6g，青蒿10g（后下），常山9g，黄芪30g，白术10g，枸杞子10g。

7.疟母

证候：久疟不愈，胁下结块，触之有形，按之压痛，或胁肋胀痛，舌质紫暗，有瘀斑，脉细涩。

治法：软坚散结，祛瘀化痰。

方药：鳖甲煎丸。

鳖甲30g，阿胶10g，蜂房3g，鼠妇1g，土鳖虫6g，蜣螂3g，硝石1g，柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参15g，干姜10g，厚朴10g，桂枝10g，白芍30g，射干10g，桃仁10g，牡丹皮10g，大黄10g，凌霄花10g，葶苈子10g，石韦10g，瞿麦10g。

三、临证权变

祛邪截疟是治疗疟疾的基本原则，在确诊为疟疾后即可截疟。服药的时间，以症状发作的2小时前为宜。

1.正疟

除用柴胡截疟饮外，亦可选用截疟七宝饮加减治疗。若口渴甚者，加用葛根、石斛以生津止渴；若胸脘痞闷，苔腻者，去参、枣之滞气碍湿，加苍术、厚扑，青皮理气化湿；烦渴，苔黄，脉弦数，为热甚于里，去参、姜、枣之辛温补中，加石膏、花粉清热生津。

2.温疟

白虎加桂枝汤，可酌增青蒿、柴胡以和解祛邪；若热势较盛而津气两伤者，可改用清热生津益气之白虎加人参汤加味治疗；津伤较甚，口渴引饮者，斟加生地、麦冬、石斛、玉竹以养阴生津。

3.寒疟

若但寒不热者，应减黄芩苦寒之属；汗出不畅者，当免用牡蛎；脾阳虚弱，痰湿留恋者，当加用人参、白术、甘草以健脾化浊。

4.瘴疟

热瘴，若热盛津伤，舌质深绛，加生地、玄参、石斛以养阴生津；若大便干结，舌苔垢黑，加用生大黄、玄明粉以泄泻通腑；如呕吐剧烈，急用玉枢丹以辟秽降逆；如壮热神昏谵语者，急用紫雪丹以泄热解毒，清心开窍。冷瘴，若瘴毒湿浊蒙蔽心窍而见神昏不语者，可加服苏合香丸以芳香开窍。

5.劳疟

气血两虚者，选用何人饮；若中气亏虚较甚者，亦可用补中益气汤。在疟发之时，加青蒿或常山祛邪截疟。

此外，久疟不愈，气机郁滞，血行不畅，瘀血痰浊结于左胁之下，形成痞块，此即《金匮》所称之疟母，治宜软坚散结，祛瘀化痰，可用鳖甲煎丸。有气血亏虚之证候者，当配合八珍汤或十全大补汤等补益气血，以虚实兼顾，扶正祛邪。

四、调护

加强锻炼，增强体质，使正气充沛，邪不易侵。避免露宿，贪凉或冒暑等，以防疟邪入侵。病者应适当注意冷暖，寒战时衣被不宜过热，以免消耗体力，发热时不宜吹风贪凉，以免受寒感邪。病者宜多饮开水，忌生冷油腻，及寒物发物，如螃蟹、螺等。疟后气血亏虚，应适当注意营养，以利康复。