第一章　外感病证

第一节　感冒

感冒是感受风邪引起的以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适等为主要症状的疾病。病位主要在上焦肺卫，由于外感风邪或时行外邪客于肺卫，引起肺卫功能失调，肺失宣肃而发病，一般病程为3～7天，在整个病程中很少传变。常见的病原体有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒和副流感病毒等。大多散发，全年皆可发病，冬春季节多发。相当于西医的上呼吸道感染、流行性感冒等疾病。

一、病因病机

六淫、时邪侵袭肺卫、气候突变、寒暖失宜，风邪乘虚侵入人体，犯伤肺卫。肺失宣降，气道不利；卫阳被遏，营卫失和，正邪相争，则见表卫之证。风为六淫之首，虽可单独致病，但临床多见合邪为患，如兼寒、兼热、兼暑、兼湿等，尤以风寒、风热者更为常见。

机体感受风寒之邪，外束肌表，卫阳被郁，清阳不展，络脉失和，肺气不宣。风热邪气犯表，热郁肌腠，卫表失和；风热上扰，肺失清肃。感受夏季当令之暑邪，暑多夹湿，暑湿伤表，表卫不和，肺气不宣，气机不畅。素体气虚，卫外不固，风寒之邪外束肌表，卫阳被郁，肺气不宣。卫外失司，病在皮毛、肌腠，部位浅、起病急、病程短。症见发热、恶风寒、头痛、身痛等。阴虚之体，肺有燥热，风热邪气犯表，卫表失和，肺失清肃。体质虚弱，外邪袭表，素体虚弱，正气不足，或劳逸不适，卫气不固，皆易招至外邪，内外相因，而发本病。体虚之人，素质不尽相同，感受外邪亦有差异，如素体气虚、阳虚者，易感受风寒；阴虚、血虚者，易感受风热、燥热；气虚湿盛者，易感受风湿等。

另外，外邪入侵，是否发病，关键在于人体抗邪能力的强弱，并与感邪的轻重有一定关系。人体禀赋不足则卫外不固。此外，生活起居不节、过度疲劳、寒暖失调、素有宿疾等皆可使卫外之气不能调节应变导致感冒。本病病势的进展，也取决于卫外功能的强弱。强壮者见证轻微，可不药而愈；年老体弱或有宿疾者则病情较重，且易于反复、传变，或使宿疾恶化。

二、诊断

（一）临床表现

1.症状

潜伏期1～3日。起病突然，大多先有鼻和喉部灼热感，随后出现鼻塞、打喷嚏、流涕、全身不适和肌肉酸痛，通常不发热或仅有低热，可有眼结膜充血、流泪、畏光等症状。

2.体征

鼻腔黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部充血。

（二）理化检查

1.血常规

白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。

2.病原学检查

可根据需要进行血清学检查或病毒分离，以确定病毒的类型。

（三）诊断要点

根据病史、流行情况、鼻咽部的症状和体征，结合血常规等检查可作出临床诊断。

（四）鉴别诊断

与风温的早期鉴别。感冒发热大多不高，或不发热，以解表宣肺之药即可汗出热退身凉，多不传变。风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，或伴咳嗽胸痛，头痛较剧；且多有传变，由卫而气，入营入血，甚则见邪入心包，见神昏、谵语、惊厥等症状。

三、辨证论治

感冒的病位在于肺卫，辨证属于表实证。根据病邪的性质，应用解表达邪的方法。风寒证治以辛温发汗；风热证治以辛凉清解；暑湿杂感者，又当清暑祛湿解表；虚体感邪则应扶正与解表并施。

1.风寒证

证候：恶寒，畏风怕冷，发热，无汗，头痛身疼，鼻塞流清涕，喷嚏，舌苔薄白，脉浮紧或浮缓。

治法：辛温解表。

方药：荆防败毒散合小柴胡汤。

荆芥10g，防风10g，茯苓15g，羌活6g，独活6g，前胡10g，桔梗6g，甘草6g，川芎10g，柴胡10g，党参15g，黄芩10g，半夏10g，生姜6g，大枣6枚。

2.风热证

证候：发热较重，微恶风，头胀痛，鼻塞流黄涕，咽痛咽红，咳嗽，舌边尖红，苔白或黄，脉浮数。

治法：辛凉解表。

方药：银翘散合桑菊饮加减。

金银花10g，连翘12g，荆芥8g，牛蒡子10g，薄荷6g（后入），淡豆豉6g，竹叶10g，桔梗6g，甘草6g，桑叶12g，杏仁8g，板蓝根15g，黄芩10g。

3.暑湿证

证候：身热，或热势不扬，微恶风，无汗或少汗，鼻塞流涕，胸闷泛恶，舌苔黄腻，脉濡数。见于夏秋季节。

治法：清暑祛湿解表。

方药：藿香正气散加减。

广藿香10g，佩兰10g，紫苏叶10g，桔梗6g，大腹皮10g，白术10g，陈皮10g，茯苓15g，苍术10g，豆蔻10g，神曲15g，半夏10g，厚朴10g，甘草6g。

4.气虚感冒

证候：恶寒发热，或热势不盛，但觉时时形寒恶风，自汗，头痛鼻塞，咳嗽痰白，语声低微，气短，倦怠乏力，苔白，脉浮无力。

治法：益气解表，调和营卫。

方药：参苏饮加减。

党参10g，茯苓10g，紫苏叶10g，葛根10g，前胡10g，桔梗10g，法半夏9g，黄芪10g，桂枝10g，白芍10g，陈皮6g，枳壳10g，木香10g（后入），甘草6g，生姜6g，大枣6枚。

5.阳虚感冒

证候：阵阵恶寒，甚则蜷缩寒战，稍见发热，无汗，或自汗出而恶寒更甚，头痛，肢体酸痛，语声低，舌质淡，脉沉细无力。

治法：温阳解表。

方药：桂枝加附子汤。

桂枝12g，白芍12g，附子9g，干姜6g，党参15g，白术10g，防风10g，黄芪15g，炙甘草6g，大枣6枚。

6.阴虚感冒

证候：发热，微恶风寒，无汗或微汗，或寐中盗汗，头痛，心烦，口干咽燥，手足心热，干咳少痰，或痰中带血丝，舌质红，脉细数。

治法：滋阴解表。

方药：葳蕤汤加减。

玉竹10g，白薇10g，葱白10g，淡豆豉10g，桔梗10g，薄荷6g，炙甘草10g，竹叶10g，天花粉10g，牛蒡子10g，瓜蒌皮10g，生地黄10g，鲜白茅根10g。

四、临证权变

1.审因兼治，灵活加减

风寒感冒，若夹痰饮者，证兼咳嗽，吐涎沫，可选用小青龙汤以解表化饮；夹湿邪入侵者，证兼头胀如裹，肢体酸痛且重，其热不扬，可选用羌活胜湿汤，以散风祛湿；夹内湿为患者，兼见胸闷泛恶，纳呆口淡，舌苔白腻，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮等，亦有用藿香正气散加减取得良效者。风热感冒，热盛，咽疼者用银翘散，轻证用桑菊饮；若夹暑热者，可用新加香薷饮配用藿香、佩兰、六一散等；若兼暑湿偏重者，可选藿香正气散加减。对于表寒里热相兼者，宜疏风宣肺，散寒消热为主，方宜麻杏石甘汤加羌活、鱼腥草等。若外寒甚、骨节痛者，加桂枝、紫苏叶以祛风散寒；若里热甚而咽痛红肿者，加板蓝根、牛蒡子、黄芩等，以清热解毒利咽喉；若大便秘结，身热不退者，可表里双解，改用防风通圣散加减。其他，夹燥邪者，随其主证加入一些养阴生津润燥之品，如沙参、天花粉等。

2.表药有特点，临证宜活变

表药多发汗，泄热力量强，对于虚证感冒，不宜重用发汗之剂。辛温与辛凉，有时相兼用之，例如风寒感冒化热而寒邪未尽者，可在辛凉解表的同时，稍佐辛温透邪之品。宣肺解表药，有时和肃肺降气药并用，例如射干麻黄汤，既用了麻黄辛温以宣肺，又用款冬花肃肺以下气，此取开阖并用之意，对外感风寒，咳喘气急，喉中有痰鸣声者甚效。另外，对芳香解暑类药的应用，选新采药或气味芳香浓郁者为佳，荷叶之类尤以鲜者为胜。

五、调护

重证感冒，宜适当卧床休息，多饮暖水，以加速痊愈的时间，并可防止变生他证，对年老、婴幼、体弱患者，注意保暖防止受凉。此外，饮食宜清淡，凡油腻、辛辣、燥热之物，当少用或禁用。

六、应用案例

范某，男，37岁。发热3个月，上午体温正常，下午逐渐增高，在38～39℃之间，先恶寒后发热，入夜后逐渐热降，乏力倦怠，口苦咽干，胃脘闷胀不适，有时恶心，纳差，大便干，小便黄赤。检查肝功能未见异常，经用多种抗生素类药物无效，乃邀余会诊。舌质红，苔黄腻，脉细弦而数。辨证为表里不和，湿热内蕴。以和表里、清湿热为治。方用小柴胡汤加茵陈、栀子，服药6剂，热退病除，除感疲倦外，无其他不适，予五味异功散收功。（郑伟达医案）