第一节　回归《伤寒论》辨证思维

自从金代成无己《注解伤寒论》以来，目前已有数百家注释《伤寒论》，我们现在所学的《伤寒论》课本大多在学注释本，这与仲景时代的临证思维模式还存在一定距离。现在人们学习《伤寒论》辨证方法，一定都会想到六经辨证，即三阴三阳辨证，但是在《伤寒论》中并没有三阴三阳这个词，最早见于宋代朱肱的《类证活人书》，朱肱在仲景散乱之书中，提纲挈领地总结出三阴三阳辨证，使读者易于领略。朱肱认为，《伤寒论》所论的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之为病，是足三阴、足三阳经络为病，并因此以六条经络的循行及生理特点，来解释伤寒三阴三阳病证的发生、传变及转变机制，首创伤寒传足不传手说，主张脉证合参辨别病证的表里、虚实、阴阳的性质，为发扬仲景学说作出了一定贡献。朱肱用经络学说解释六经为病的理论，笔者认为不够全面，不能完整解释六经为病的临床各种疾病机制。

张仲景强调“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治方法。“观其脉证”是通过四诊认识病人脉证。“知犯何逆”是准确观察和认清疾病，并细致地辨别生理与异常疾病现象，明确各种疾病机制。“随证治之”是根据发病机制而进行治疗。

目前经方的辨证体系大致分为以下几种，各有偏重及优势：①以刘渡舟教授为代表：强调主证与病机对治疗的共同作用，在抓主证辨病机后，应重视主证在治疗中所起的作用。②以胡希恕教授为代表：先辨六经，继辨方证，方证对应治愈疾病。首先根据目前病人症状，按六经的表、里、半表半里辨证，然后找出对应疾病的方法，治愈疾病。③以姚梅龄教授为代表：结合原文重视抓脉证、辨病机、病因、病所，这比较接近仲景时代的辨证原意。④以余灜鳌教授为代表：认为疾病有共性和不确定性，通过病证结合研究确定性，用“通治方”治疗；把握不确定因素，随证加减。这是由博返约的辨治思想。

一、用正确思维应用经方

中医把天地的大宇宙，引用到人体（小宇宙）中，即天地自然变化对人有着影响。人气要和天气相合，是中医基本哲学概念，人体的气最终也要合于自然，才能达到体内阴阳平衡。《素问·宝命全形论》：“人以天地之气生，四时之法成。”人依天地之大气和水谷之精气以生存，并按照四时生长收藏规律而生活。

仲景对宇宙的阴阳观及人体阴阳观认识是一致的，认为阴阳的概念是具有物质内涵的，如《伤寒论》 23条：“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。”阴阳如果不具物质性，怎能“俱虚”呢？这是其一。其二是通过脉象定人体阴阳虚实。其三，阴阳相对关系，阴平阳秘的有序状态。《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”大凡阴阳的关键，以阳气的致密最为重要。阳气致密，阴气就能固守于内。阴阳协调配合，相互为用，维持正常生理状态。仲景为《伤寒论》创立了三阴三阳辨证方法，把人体阴阳观引申到临床，创立三阴、三阳，脏为阴，腑为阳。仲景创立表、里、半表半里三个部位，各含阴阳，即现在六经辨证体系，疾病万变不离这三个部位。六经辨证，将错综复杂的病证归纳分类，作为辨证纲领。

要提高中医药服务能力，首先应继承仲景认识疾病思维方法。在仲景时代，外感热病多发，所以仲景以伤寒为例撰写了《伤寒论》，当前由于疾病谱变化，人体三高、肿瘤、免疫性疾病高发，临证要适应医疗模式转变，还要与时俱进创新发展。

时方以脏腑辨证，如对感冒的认识，强调病邪在表，而经方以六经辨证，是根据病人目前脉症，制定相应方药。比如时方用脏腑辨证，对病人恶寒发热，无汗，头身疼痛，咳喘病症，用辛温解表，如发热不退，出现大汗如洗，身热口渴，口苦咽干，会再用辛凉解表、清热解毒治疗；六经辨证则认为是太阳表证未解，病邪深入少阳、阳明合病，采用麻黄汤、小柴胡汤、白虎汤加减治疗。

《伤寒论》的六经辨证是理论与实践的紧密结合，《伤寒论》 317条：“病皆与方相应者，乃服之。”临证注重病证与方证对应，主证与病机识别，把病人目前所有症状用六经归纳，因为病人症状是客观存在的证据，“证”有“本质”的含义，选方是病证与方剂匹配，这种方法直率、质朴，临床操作性强，疗效如桴鼓之应。

二、辨证论治概念及内涵

“辨”就是分析、辨别；“证”就是证据、凭证；“论”就是思考、推断；“治”就是确定治疗方针。

辨证论治是医生临床诊治病人操作程式和综合分析的思维过程。这个过程，需要证候鉴别诊断学的知识，其终极目标是确定“证”，证是客观存在的，是与疾病相关的所有证据，是疾病发展中某一病理总和，通过辨证确定疾病的病因、病机、病所。张仲景撰写的《伤寒杂病论》理法方药完备，是理论联系实践的医学经典著作，它较为系统地总结了外感热病及内伤杂病的诊治规律，标志着辨证论治体系的确立，成为中医临床医学奠基之作。

中医治病为什么要辨证呢？因为同一种病，在人身上的表现不同，就会有不同证候。北京协和医院内科教授张孝骞说，我看了一辈子病，没有两个一样的病。

姚梅龄教授讲：“世界西医学，在很久以前，是用不变的眼光看待每种疾病的，西医一旦诊断为某种病，治疗的理念是不变的，其临床医学建立在固定不变的单一模式上。而中医博大精深之处在于，张仲景早在1800年前就认识到了疾病是变化的，在不同人身上不一样。”由此而建立了辨证论治的理念，这就是祖国医学辨证论治的源头。根据辨证论治的理念，不仅要辨病，还要辨证。同为伤寒，仲景采用“六经辨证”，例如：太阳伤寒，头项强痛；阳明伤寒，头痛连额；少阳伤寒，往来寒热，胸胁苦满；寒中太阴，腹满而吐，食不下，自利，时腹自痛。所以伤寒可以有寒化、热化、燥化、湿化等多种。姚梅龄教授还讲：“如果把疾病固定为几个型去治疗，那就把中医客观性、科学性及合理性的真谛、内核丢掉了。张仲景为我们医生认识疾病制定了一套比辨病论治认识疾病更全面、更客观、更科学的诊疗方法，理应引起中医学人的重视和研究。”

现在有一些大专院校的中医学生，甚至博士生，毕业后为什么看不好病，其主要原因就是对辨证论治的精髓未真正掌握，脱离中医思维导致不会辨证，教材理论脱离实际。只有回归经典，才能提高临床疑难杂病的疗效。

2013年至2014年，我在“第四届全国经方论坛暨经方应用高级研修班”上聆听了姚梅龄所做的学术报告，受益匪浅。姚老对辨证论治内涵、辨证方法论述精辟，我崇尚姚梅龄先生之学识、学术，颇感自己学识不足，2014年正式拜姚梅龄先生为师。几年来姚老倾囊相授，悉心指点，使我临证水平显著提高。谨遵师训，没齿不忘教诲。

三、辨证论治精髓

姚老对辨证论证的认识和治疗方法，比较接近《伤寒论》的辨证原意。

（一）全面取症

首先，详细询问病人临床症状，观察主要脉证表现，包括起病经过，主症和兼症，个人生活史、既往史，诊疗的变化等。

病人述说不全时，医生应当有目的地追问病史，如太阳伤寒，病人只讲发热、头痛、鼻塞，医生应追问是否有恶寒，有无汗出，这就能鉴别是太阳伤寒还是太阳中风。如果身热伴有汗出、口渴、喜饮是属阳明。疑难病还应遵从中医十问歌，有顺序、有目的地询问。

例如，《伤寒论》第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”这个病人是说外有寒邪，心下有水气，内有水饮，他不渴，服小青龙汤后，表解饮去，他就会渴了。所以病人服完小青龙汤后，医生要追问是否口渴了，如果病人自觉渴，就是服药后效验的表现。

以上这些都是通过病人叙述、医生的追述获得的客观证据，为我们辨证论治提供病理信息。

（二）辨脉证是认识疾病的切入点

《伤寒论》通篇都是讲用脉证来认识疾病的，姚老以太阳中风为例讲述临床怎样辨证论治①，都是根据病人全身症状和医生获得病人的脉象进行辨证论治的。

1.平脉辨证

张仲景把脉学引进辨证论治体系中，给这一体系注入了灵魂。姚老非常重视脉诊，曾撰写《临证脉学十六讲》，认为脉诊是中医诊察疾病的关键手段。姚老认为疾病是会变化的，同一病人，同一病种，同一个证，因时间推移，气候变化，体质不同，疾病的性质会发生变化，转归也是不同的。示人以规矩准绳，欲其触类旁通，以应变于无穷。

2.全面客观地观察收集与疾病相关的脉证证据

（1）辨别：

准确取证分辨正常和异常现象。如辨“恶寒”与“恶风”之别，“恶寒”有寒怕冷，无寒仍怕冷。“恶风”是遇风怕风，无风无不适。“恶寒”与“畏寒”“怕冷”有别，“畏寒”是得衣则减，“怕冷”是人体生理现象。

（2）辨析：

在全面取症辨别后，还需思考同一症状、体征产生差别的原因，再具体区分部位和性质。如头痛是“头项痛”还是“眉棱痛”。又如头痛性质是“头痛如裹”“头胀痛”“刺痛”等。又如太阳中风，营卫不和病机的分析：“啬啬恶寒”，病人感受风寒，侵犯太阳经，肌表毛窍仍欲闭拒，则啬啬恶寒。“淅淅恶风”，肌表感受寒风，欲闭而不能自充，藩篱空疏。“翕翕发热”，表证的热弥漫全身，合而不开，形成时汗时收，汗出不彻状态。所以分析病因、病机、病所对治疗有重要价值。

（3）辨识：

认识疾病，通过症状、体征，发病性质、原因和机制，综合分析证候，认识病位属于哪一脏，哪一腑，这是张仲景在《伤寒论》每篇标题写的“辨某某脉证并治”以及文中所写的“观其脉证”的本意。

（三）辨证的核心目标

1.怎样识证

“仲景在《伤寒论》太阳篇里，以麻黄汤证为例，通过三十多条直接相关条文，论述太阳伤寒表实证的主证、发病机制、鉴别要点、发展变化、证候来龙去脉、服药反应及煎服法、预后护理等”，说得非常清楚。

（1）太阳伤寒八症：

《伤寒论》35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”指出太阳伤寒表实证的八症。

（2）太阳伤寒病机：

《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”指出太阳伤寒表实证的病机是“必恶寒”“脉阴阳俱紧”。

（3）服药反应、煎服法、禁忌：

在《伤寒论》12条太阳中风证方后注，把服药反应及煎服法、禁忌、预后护理等详细说明。

2.怎样辨证

（1）辨证的三要素：

首先辨清单纯太阳经的病，如麻黄汤证的病因是风寒，病机是风寒闭表，病位是太阳之表，这是辨证的三要素。

（2）辨兼夹症：

因为麻黄汤证最常见，而外感伤寒的病人，兼夹饮、湿、痰、瘀的很多，如小青龙汤证的表寒里饮、麻黄加术汤证的外寒夹湿、射干麻黄汤证的外寒内饮夹痰等。只有知常才能达变。

3.抓主症

识别主症很重要，因为主症不同，辨证亦不同。如：

（1）恶风寒：

太阳伤寒表实证，恶风寒是必备症状，因为卫阳闭表，卫失温煦，有一分恶寒就有一分表证，恶寒不除发热是除不掉的。

如麻黄汤或桂枝汤证表现的恶风寒，“表寒”是外寒进入人体的，还是外寒在体内化生的？根据标本中气学说认为，外寒伤人多犯人体太阳生理之气，即“太阳之上，寒气主之”，外寒伤人易产生“同气相求”的效应，即外寒引动体内的寒气，寒化太过形成的表寒，而不是病因的外寒所形成的表寒。再如为什么有的病人受了寒，出现咽喉肿痛、发热，标本中气学说认为太阳本寒标阳，可以从本从标化，这里它是从标化，因为太阳是三阳、巨阳，从本化则出现寒证，从标化则出现热证。懂得标本中气理论对临床有指导意义。

（2）寒动其水：

姚老从过敏性鼻炎，鼻流清涕为例，讲述“寒动其水”的机制。人体感受外寒，寒邪阻遏阳气，一旦阳气受损或被郁，卫阳不行，聚而形成“清涕”导致气不布津，水津聚而为水邪，造成体内化生停蓄的水邪（废水）和饮邪；另外有些太阳风寒表证，因发汗不当，导致表寒不解，甚至寒邪入里伤阳停水，或误吐误下伤及里阳而停水，或饮水过多，致心下停水。诸如此类，终致形成表寒里水之证。

另外，外寒侵袭人体，当人体阳气不足，不能耐受寒气，体内寒化太过形成表寒。从人体上，外寒侵袭人体，体内从化形成表寒，寒邪带走人体热量，阳气不足，人体卫外能力下降，不能温化布散水津，产生“寒动其水”。如果寒邪动在体表，则无汗，风水，溢饮；寒动上焦则咳喘，痰呈白泡沫样；寒动中焦则心下痞满、胀，干呕；寒动下焦则入肠伴有下利。

（3）太阳经病可以传任何经：

如《伤寒论》144条：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”本条是妇人中风，在七八日时候，发热恶寒没了，但“续得寒热，发作有时”，变成寒热往来，这是少阳气分之表陷入厥阴血分之里的热入血室，是见病知源，必须掌握认清这些道理。

4.理清初始病因、直接病因、关键病机之间的关系

首先应明确什么是“证”。姚老认为：证是“中医综合具体病变过程、直接病因、关键病机及症结病所的最小疾病类别的概念。”

（1）初始病因：

人体初始感受外寒，没有演变直接病因引起症状，就是初始病因。

（2）直接病因：

正常人感受外寒，由于人体处于表阴偏盛状态，在体内化生太阳表寒，产生的症状为直接病因。即初始病因与正气相搏斗争的结果，直接病因是直接导致疾病过程的推手及动力的来源，正气是人体免疫力的本能，直接病因不能绕过人体免疫形成疾病，它具有始动因素，具有相对性，太过、不足是相对耐受直接病因而言。

（3）表寒定义：

姚老对表寒下的定义：“表寒指人体表阴偏盛状态或体表阴盛阳缺的倾向。”《素问·阴阳应象大论》曰：“阳胜则热，阴胜则寒。”

（4）表阳功能：

具有宣发、固护的作用，一但表阳功能低下，寒邪就会凝固，产生表寒。

（5）太阳表寒证形成机制：

①卫外之气闭遏（体表处于阴盛状态），恶寒是卫气不行而致，体表得不到卫气充养。②《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”脉弦则卫气不行，表阳功能低下，寒邪就会凝固，产生表寒。

5.关键病机

（1）注重初始病因、直接病因、关键病机之间的关系：

人体感受外寒，体内化生太阳表寒后，所产生的症状是直接病因，而引起身体变化，决定疾病发展的方向、性质是初始病因，所以，治疗时既要考虑直接病因，又要考虑初始病因，不解决初始病因，疾病是不能治愈的，这是疾病产生的源头。

例如，过敏性、病毒性疱疹初期，需要用中药发表药，而用西药抗过敏药、激素，往往会造成中医理论层面的表证陷里、湿毒内陷，就很难治愈；肠伤寒、肝炎、非典、禽流感、过敏性鼻炎等，发病初期都会有“恶寒发热”的表证，《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形藏原非一，因从类化故多端。”人体六经患病，大都因伤寒引起表证，不解表，针对初始病因，而去治疗目前形成疾病的各种症状，疾病是不能治愈的。再如，《伤寒论》106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外已解，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”本证是太阳表寒证化热入里发展而成，若里热虽成，而太阳表寒未罢，则禁用本方攻下，此时，宜先采用桂枝汤加黄芩解表，待表解后再以桃核承气汤攻之。

仲景时代辨证论治内涵，治则包括护理，服辛温解表药如桂枝汤，不加衣、喝稀粥能取汗有效吗？

（2）正确认识初始病因、直接病因：

人体感受外寒，正气足体内未产生表寒就不会生病，如冬泳虽然感受外寒没生病，只有正气虚感受外寒，体内变异化生表寒才会产生疾病。还有人体受湿邪或感染细菌、病毒也会形成表寒，这也是发病机制和疾病产生的源头，是很多疑难病的第一切入点。

6.知常达变

人体六经患病，大都因伤寒引起，同样感受寒邪，临床表现各异，由于人的体质强弱、五脏的虚实各异，虽然感受邪气相同，临床病人表现变化多端，有寒化、热化、虚化、实化之不同。

例如病人开始发热，恶寒，头身痛，脉浮紧，经过二三天又出现咽痛而干，开始症状就是原始病因所致，目前症状就是直接病因所致，因寒邪化热，风热上表，治疗就是针对目前的症状所见；如果传经，开始是太阳表证，过了四五日，又出现心烦喜呕，口苦咽干咳嗽，就是因为“少阳之上，火气主之”，故传入少阳，这是标本从化的结果；如果伤寒六七日，又出现不恶寒反恶热，口渴，就可能传入阳明，因为“阳明之上，燥气主之”。如果太阳经已罢，就应该按目前直接原因出现的少阳经或阳明经症状治疗。如果出现并病，如《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”太阳病发热、身痛外证未解，还应服桂枝汤解外，而医生误用下法，损伤胃气，遂使表热内陷，并与里虚相协，致使腹泻不止，心下痞硬，形成虚其里，表虚邪不解的太阳、太阴合并，用桂枝人参汤治疗，这个病人直接病因是太阴里虚证，但表尚未解，也就是原始病因还要顾及，需表里双解，桂枝甘草汤解其外，主要以人参汤理其中，救其里。

结合《伤寒论》第35条：麻黄汤证，其关键病机是寒邪伤表，全身卫阳之气闭阻，表现恶寒发热，头身痛，骨节疼痛，呕逆而喘等，在临床太阳伤寒证中，大多能见到鼻塞、流清涕，那么为什么《伤寒论》第1条、3条、35条没有记载鼻塞、流涕，这就与关键的病机有关。有鼻塞、流涕，说明鼻子卫气闭阻。骨节痛，是经脉的经血闭阻。过敏性鼻炎是卫气闭阻，反复发作，严重可发生哮喘，表现呼吸气促，喉间哮喘。

（四）辨证的分类框架

1.病因

中医病因，大多数无形，如六淫、七情、起居等；西医病因，多为有形可见，例如细菌、病毒等。病因属性属寒属热，感受外邪多为六淫，在体内内生多为七情。

2.病位分类

病位包括病之所在和病之所属。病之所在，疾病作用在五脏六腑、十二经脉、形体、五官九窍、奇恒之府（脑、髓、骨、脉、胆、女子胞）。奇恒之府不是孤立的，比如，脑和肾、心、肝的作用彼此协调联系，如脑病中风，就涉及“脑”，还关系到奇经八脉，临床治疗考虑到脑，脑髓通过元神、神机、经络，行使统御生命的“神明之主”功能。用药必用血肉之品，疗效才显著。要重视三焦病位：它不是上、中、下三焦部位概念，而是病在焦膜部位。例如间质性肺炎、胸膜炎、胆囊炎等。辨清病位标本源流作用：胃炎如果是肝气犯胃证型，是肝郁气滞或横逆，引起胃脘胀闷而痛，嗳气打嗝症状，原发在肝，继发在胃，临床治疗不仅考虑胃病之所（病位），还要想到，肝是胃病之源。

3.病机分类

（1）性质变化：

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”胸痹病机是“阳微阴弦”，由于阳气、津液不足，痹阻而痛，临证胸痹而引起的疼痛，不仅是寒，可能还有湿邪、饮邪，均可致胸痹。

（2）病态变化：

表现气机升降出入、升清降浊失常，例如情志病，肝主疏泄与郁证密切关系，因郁怒、思虑、悲哀七情所伤，所致肝失疏泄，表现精神抑郁，善太息，嗳气呕吐，脉弦属实证。《证治汇补·郁证章》：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”疏通气机为郁证总治则。《灵枢》：“肝气虚则恐，实则怒。”肝阳是肝气生发条达生理活动的动力，肝阳不足，也是肝气郁结的重要病机。

（五）追究发病机制（病机）

认识疾病的性质，必须追究发病机制。如患感冒、过敏性鼻炎、哮喘、风湿病、红斑狼疮这些病，必须从《伤寒论》的第1条、3条、35条、49条等至少30条条文中，认识太阳伤寒正治、失治、误治之后变生的他证，及发病机制与治疗。

首先掌握太阳伤寒证治，病人感受风寒，化生外寒，其主症恶风寒、发热、头痛、骨节疼痛、无汗脉浮。太阳经统营卫而主肌肤，主一身之表，风寒伤人，太阳必首当其冲，而太阳经以寒为本气，即所谓“太阳之上，寒气主之。”（《素问·天元纪大论》）风寒客邪，复从外犯，以寒引寒，内外相引，导致太阳经本气寒化太过，形成太阳表寒，遂成太阳伤寒表证。

寒郁肌肤，卫阳被遏，必恶寒；太阳经从头下项，挟脊抵腰，行人身之表，寒邪凝闭，闭阻肌表营卫，如鼻部卫阳闭阻，就会鼻塞、流涕、打喷嚏。这与过敏性鼻炎等相关。

太阳经气郁阻，营气亦因之有所阻滞，故见头痛，项强，身体疼痛，骨节痛，腰痛，与风湿病、红斑狼疮相关。

卫气闭遏，毛窍则阖而不开，故身虽有发热而无汗；太阳主卫气，主皮毛，肺亦主卫气，主皮毛，肺司呼吸，寒邪闭表遏卫，致肺气失宣，进而肺壅阻失降，亦见咳喘、胸闷、呕逆，与咳喘、哮喘相关。

我们只有把《伤寒论》这些条文分析清楚，才会对感冒、过敏性鼻炎、哮喘、风湿病的治疗，找到真正的入手处。

又如探求热入血室发病机制：《伤寒论》第144条：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”妇人中风七八天，发热恶寒没有了，变成了往来寒热，这是少阳证，此时来的月经又中断了，邪热乘往来之虚内入血室，其血必结，则谵语，舌红，不识人，如见鬼状。这是气从下走，此时气血相对少，由少阳陷入厥阴。热入血室较重时出现谵语不识人的血分证，为什么用治疗气分证的小柴胡汤而愈呢？追究它的发病机制，热入血室，是由于气分未完全陷入血分的原因，所以温病大家叶天士治疗热入血室，采用柴胡清肝饮，气分药加入一些生地、丹皮、红花、赤芍等凉血活血药。

所以，临床辨证只有追究疾病的发病机制，才能深刻认识疾病本质，才会取得事半功倍的效果。

（六）鉴别诊断（诊断依据）

中医最突出的核心就是鉴别诊断，姚老讲：“只有严格鉴别诊断，才可能有丝丝入扣的辨证论治。”姚荷生先生把《伤寒论》中的五六百个证候，七八百个症状按疾病分类梳理清楚，通过鉴别，把所有的信息挖掘出来，如病位表、里、半表半里；病因寒、热；病机虚、实，为临床辨证论治提供了极大方便。

鉴别诊断包括症状鉴别和证候鉴别内容。症状鉴别诊断的主要目的是分析症状的本质属性，以疼痛为例，桂枝汤证的疼痛是中度或轻度的，一般是轻度酸痛，因为病因是以风邪为主，且病人本身又有营卫不足，但麻黄汤证的骨节疼痛几乎跟痹痛的疼痛是一样的，疼痛厉害，是寒闭经脉气血，其发病机制是正邪相搏，这是诊断的入手处。

1.症状鉴别诊断

分析症状病因、属性，是诊断的入手处。

（1）病位：

①阳经。“发热恶寒，发于阳也”；②阴经。“无热恶寒，发于阴也”。这是疾病的大分类。

（2）病因：

发热恶寒，太阳伤寒在表；发热不恶寒，口渴反恶热是温病，或病在阳明经。

（3）病机：

病机的鉴别诊断是衡量医生辨证水平、中医基本功的重要标志，掌握好病机鉴别诊断，使理论有效指导临床，不会造成主观臆断的错误，对各种疾病诊断有广泛指导意义，分为本证鉴别和伴随症鉴别。

［举例］

Ⅰ.喘证

有寒热虚实不同。

（1）本证：①喘息不得卧：病人躺下或卧位喘重，原因是水液流动卧位时对肺产生压迫，辨证为水饮射肺（属实）。②发作性喘息：表现半夜常憋而喘，原因是半夜少阴之时1～3时（夜）心肾阳气弱，辨证为水气凌心（心性哮喘）。③动则喘甚：表现活动后喘重是由于呼气在心肺，吸气在肝肾，辨证为肾不纳气（属虚）。

（2）伴随症：热扰胸膈证，表现咳喘伴身热，心中懊；喘气粗响而有力，喘而憋闷，辨证为痰浊痹阻，胸中阳气不振。

Ⅱ.自汗、盗汗

①心血不足：表现汗出伴怔忡，因为血汗同源，治疗用归脾汤。②心气不足：表现汗出神倦，因为汗出耗气，气不摄津，治疗用保元汤。③肾阳不固：表现汗出肢冷，因为肾中元阳温煦全身，治疗用参附汤。④肾阴虚：表现汗出而烦热，因为阴不潜阳，治疗用当归六黄汤。⑤肝气不足：因为肝气对肾气有统领作用，故汗出，面青白，胆怯而面青主肝气不足，色白主肺气虚。胆怯而烦是因肝气虚，升发不足。

Ⅲ.眩晕

①风热上扰：表现眩晕伴头痛咳嗽。②风火上扰：常伴口苦耳鸣。③阳明燥热上扰：表现解大便闭眼烦，睁开舒服。④肝阳化风：表现视物而转，因为风主动。⑤ 肝气不足：表现视物昏花。

2.证候鉴别诊断（证型鉴别）

所谓证候鉴别诊断，是指以多个症状，病史情况以及与证候的产生和变化相关的因素为综合依据，运用中医理论对证候的本质属性进行鉴别的诊断方法。在作证候鉴别时，需要运用多种鉴别方法，这些方法大致可分主症鉴别、谛症鉴别、或然症鉴别等。

（1）主症鉴别（必备条件）：

出现概率高、价值大，如伤寒论六经提纲证，太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。恶寒是主症，其他症在其他经也可以出现。

（2）谛症鉴别（具有充分条件）：

有确切的意思，对诊断有特异性，如舌瘀斑，提示瘀血；舌深绛，提示热入营血；舌水滑表示有水湿。痰湿舌苔厚腻是谛症，苔不厚不一定不是痰湿，肥胖人苔不厚，但多有痰湿，当症状或舌苔厚腻出现不能放过它，没出现不能依赖它。

（3）或然症鉴别：

在条件不充足时发挥作用，但概率不高。例如，小青龙汤、四逆汤、小柴胡汤均有或然症，小青龙汤的或然症，是干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利等，因为疾病有多样性。主症少，就与或然症有关，例如，太阳病主症：发热恶寒，头痛，脉浮紧，无汗。或然证是鼻塞、喘，腰痛、骨节痛是寒闭经脉，不是太阳必备症。

（4）反现症鉴别：

这种病不能出现的症状，一旦出现了就可以否定这个病。例如，太阳病脉浮，出现了脉沉就否定了太阳病，诊断为少阴伤寒证。

（5）概率鉴别：

与经验相关，在症状不足时靠经验。例如，江西伤寒大家陈瑞春，治咳经验。①以咳为主：病机肺经受寒多见，用二、三汤即二陈汤、三子养亲汤合方。②咳不在肺：病机与上焦气机不宣有关，方用小柴胡汤。③风热犯肺：方用桑菊饮。④痰热壅肺；用清金化痰汤。另外不能认为久咳、干咳就是肺阴虚，应注意兼有恶风是风寒留恋，舌苔厚腻是夹痰饮。

江西中医药大学教授、博士生导师刘英锋根据姚荷生症状鉴别诊断方法结合临床介绍以上体会。

（七）六经分证

分证是对证的归纳，六经这种简洁、实用的辨证方法，教人直观快捷地辨证识证，达到准确实用目的。清代柯琴认为：“仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科。”

1.疾病变化

疾病万变，反映到人体就三个部位，或是表，或是里，再就是半表半里三个部位，它反映病情，太过的为阳，不及的为阴。表里各有阴阳，就这六个基本类型，这是不会变的。

2.六经分证的实质

六经是人体脏腑、经络、气血、津液等生理活动的概括，六经分证是对病理表现的归纳与施治。

四、治则

三阳病以祛邪为主，三阴病以扶正为主，三阴三阳病均贯穿“保胃气、存津液”和“扶正固本”治则。

（一）治法

1.常法

指常用治疗方法，有汗、吐、下、和、温、清、补、消八法。太阳病治以汗法；阳明病治以清和下法；少阳病治以和法；病理产物（瘀、湿、水饮、痰）治以吐法和消法。太阴病治以温法；少阴病治以补法；厥阴病治以清、温并施法。

2.变法

《伤寒论》的变法很多，原则是“知犯何逆，随证治之”。

（二）药物煎服法、禁忌及服药后的护理

1.煎服法及禁忌

《伤寒论》第12条桂枝汤方后注：“上五味，㕮咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。如一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病症犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”

古人煎药用微火，即用柴火慢慢煎，加多少水，服多少量，都交代得很清楚，服药后喝稀粥，这样精气能更盛，才足以祛邪。但不要大发其汗，“温覆令一时许”，服药后再盖点被约两小时，身上微似有汗为佳，“如一服汗出病差，停后服”，若服一剂，汗出病愈，就“不必尽剂”，如头一剂不汗，“若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。”这时再给病人服药，半天内两小时服一次服完。如病重，白天晚上一起服，服后禁生冷、黏滑、肉面、酒酪、臭恶等物。

还有十枣汤服药时间为平旦服，如晚上服影响病人睡眠；调胃承气汤，常人服药量和瘦弱人服药量之间有区别，某些药要求先煎、后下等。

2.煎药时间

麻黄汤方后注：“上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半。”九升水煮取二升半，这个煎药时间，姚荷生研究室实验证实，至少需要煮40分钟，现在说解表药煎十几分钟是不行的。

3.服药后反应

《伤寒论》第46条：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”病人伤寒八九日，表证仍在，仍可发汗，如果病情重，“其人发烦目瞑，剧者必衄”，这是吃中药有效的反应，这病就要好了，因为汗血同源。

再看《伤寒论》第50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。”如果病伤寒，发汗后，出现“尺中迟者”，这是里虚，“以荣气不足，血少故也”。再发其汗，则亡血亡津更重，禁发其汗，用桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两新加汤安中养液，鼓舞胃气。

4.服药后护理

《伤寒论》第9条：“太阳病，欲解时，从巳至未上。”从巳至未时，就是上午9时至午后1时，这时是太阳生理之气最旺时，太阳病这个时候服药易解。这时候也是正邪相争的高峰，可表现体温增高、烦热、身疼痛，如正能胜邪则愈；正不胜邪，症状加重，体温继续升高，这是人体的防御反应。所以服发汗解表药后，热不退，这是邪甚正盛，正邪激烈相争的表现，护理要交代，这时不要用退热药、冷敷或用激素。因寒主收引凝滞，不利于邪气透表，易使邪气内陷，加重病情，还要禁用激素（从中医角度分析，滥用激素可以干扰阴阳变化，聚湿化热）。

我们如果能全面掌握《伤寒论》辨证论治内涵及辨证方法，结合临床实际，懂得药物煎服法、禁忌及服药后的护理，树立疾病的动态观、系统观，我们的辨证论治水平就会显著提升。