图1-3-1　术前右肘X线片

图1-3-2　术后右肘X线片

A.术后伸肘；B.术后屈肘；C.术后前臂旋前；D.术后前臂旋后

一、功能锻炼的必要性

骨折治疗有三大原则：复位、固定、功能锻炼。任何一种手术，如果不配合术后康复治疗，都很难保证患者功能最大的改善。因为手术在某种程度上只解决了疾病本身，而只有经过康复训练才能达到最大限度的功能恢复。骨折术后康复可以协调运动与固定之间的矛盾，预防和减少并发症的发生，有效地促进水肿消退，促进创面恢复，减少肌肉萎缩，防止关节僵硬，促进骨折愈合，提高手术效果。

二、上肢功能锻炼的主要目标

大多数患者在上肢骨与关节损伤后会遗留不同程度的肢体运动功能障碍，给基本日常生活带来很大不便，主要原因是损伤和肢体制动引起的关节粘连、肌肉萎缩、软组织硬化、瘢痕挛缩、骨关节畸形等。术后康复治疗就是针对这些问题，功能康复的主要目标是恢复上肢关节的活动范围，增强肌力，维持和恢复手部动作的灵活性和协调性，从而恢复日常生活能力与工作能力。

三、上肢功能锻炼的方式

可分为三个阶段：①早期（第一阶段）：以有限的被动活动为主，对骨折确定治疗之后，局部急性疼痛缓解，内固定坚强允许活动，或短期外固定之后，利用连续被动活动架或其他自制活动架，进行肩、肘、腕关节的被动活动范围由小到大，每天1次或2次，每次数分钟至半小时；②中期（第二阶段）：主动锻炼与被动活动一并进行，在伤后或确定治疗后2～4周开始，至骨折愈合，此期中损伤部位疼痛已减轻，患者全身状态改善，可以进行主动锻炼，目标是逐步增加肌力与增加关节活动范围，以主动锻炼为主，在未达到被动活动范围之前，仍不进行被动活动；③后期（第三阶段）：主动锻炼加主动控制下的被动活动，当骨折愈合后，除去外固定，进行较大幅度的活动，以主动锻炼为主，对肩、肘、腕关节等活动障碍，在患者主动锻炼的同时，适当力量屈伸关节。

（一）肩关节周围骨折脱位术后的康复治疗

肩关节周围骨折脱位包括肩关节脱位、锁骨骨折、肩锁关节脱位、肩胛骨骨折。无论是采取保守治疗还是手术内固定治疗，都应进行严密的随访和康复指导，主要目的是在保障骨折或脱位愈合的同时，避免长时间制动引起的肩关节功能障碍。

术后康复治疗可大致分为三个阶段。

第一阶段：为术后2周内，以肩关节被动活动为主，除活动外均需要三角巾悬吊患肢，包括被动钟摆运动，肩关节被动前屈上举、外旋、外展、内收、内旋练习。

1.相邻关节的训练

术后第2天开始，由肢体远端到近端进行训练，包括同侧手、腕、前臂的主动活动及肘关节的被动屈曲和主动伸直。

2.肩关节活动度的训练

（1）钟摆练习：

患者弯腰使躯干与地面平行，患侧上肢放松、悬垂，与躯干呈90°，用健侧手托住患侧前臂做顺时针或逆时针划圈运动。

（2）肩关节被动前屈上举练习：

患者去枕仰卧，患侧臂屈肘90°放于体侧（休息位）。医师一手托住患侧上臂，一手握住患侧前臂，在肩胛骨平面做肩关节被动前屈上举，当前屈到一定角度出现疼痛或遇到阻力时停留5秒，然后逐渐回到休息位。

（3）被动外旋练习：

患者仰卧位，去枕，上臂外展30°保持肢体在肩胛骨平面，肘关节屈曲。医师一手托住患侧上臂，一手握住患侧腕部向远离身体中线的方向做肩关节被动外旋。

（4）被动外展、内收和内旋练习：

患者仰卧位，治疗师帮助患者行肩关节被动外展、内收、内旋（外展90°内旋）训练。

3.肩关节肌力训练

术后第2周开始行等长收缩肌力训练。

（1）肩关节前屈肌群训练：

患者立位，面对门或墙，患侧屈肘90°放于体侧，然后用健侧手托住患侧手，手握拳向前用力推，试图做肩关节前屈的动作，但不产生关节运动。

（2）外展肌群训练：

患者立位，患侧屈肘90°放于体侧，用健侧手托住患侧手，患侧上臂外侧完全接触门或墙，肘部用力向外推，做外展动作。

（3）肩关节伸肌群训练：

患者立位，患侧屈肘90°放于体侧，然后用健侧手托住患侧手，患侧上臂背侧完全接触门或墙，肘部用力向后推门或墙做后伸动作。

（4）提肩胛骨肌群训练：

患者立位，患侧屈肘90°放于体侧，然后用健侧手托住患侧手，双侧同时用力做耸肩动作。

（5）内收肩胛骨肌群训练：

患者立位，患侧屈肘90°放于体侧，然后用健侧手托住患侧手，双侧同时用力做内收肩胛骨动作。

（6）内旋肌群训练：

患者站立位，患侧屈肘90°放于体侧，健侧手握住患侧前臂，患侧肩关节试图做内旋动作，健侧手阻碍肩关节产生运动。

（7）外旋肌群训练：

保持内旋肌训练的姿势，患侧肩关节试图做体侧的外旋动作。

第二阶段：为术后3～6周，以肩关节主动活动为主，包括活动度、肌力、耐力、日常活动训练等。

（1）活动度训练：继续肩关节各方向的牵拉训练，可开始进行滑轮牵拉训练和爬墙梯/爬墙等闭链训练。

（2）肌力训练：继续上一阶段的等长收缩训练，开始行肩带肌等张收缩及肱二头肌、肱三头肌等张收缩。

（3）耐力训练：逐渐增加运动量和运动持续时间。

（4）日常活动训练：鼓励患侧手参与日常生活活动，如洗脸、刷牙、梳头、系带、穿上衣、洗澡、如厕等。

第三阶段：为术后6～12周，增加活动强度及肩关节活动范围，如练习适应性游泳、乒乓球等。增加活动度训练强度，增大肩关节牵拉训练范围。肌力训练以抗阻训练为主，增加运动量和持续时间。可进行运动能力训练，参加体育运动，包括本体感觉训练。在患者舒适度以内，可进行任何活动，但应避免对抗性运动，最佳运动有游泳、打乒乓球等。

术后12周以后，可以恢复正常活动，但避免高强度训练，如扔铅球、拔河等。

（二）肱骨近端骨折术后的康复治疗

肱骨近端骨折是临床上常见的骨折之一。治疗不当常导致疼痛、肩关节活动受限、患侧上肢无力等功能障碍，国外曾称之为“unsolved fracture”。影响肱骨近端骨折疗效主要因素是骨折后的疼痛，致使肩关节长期固定而未行有效的功能锻炼，同时肩周粘连也是重要原因。可将骨折康复训练分为三个阶段。

第一阶段：术后2～3周内，主要以被动功能锻炼为主，以保持肩关节的活动范围，防止关节囊及韧带等软组织粘连。患者在医护人员的帮助下，患肩被动由前屈上举至外旋，每个动作持续10秒，2次/d。1周后指导患者做患肩的钟摆样锻炼，2～3次/d，每次做20～30次即可，活动范围由小到大。至术后2～3周骨折基本稳定，可以在医护人员的指导下做内收、内旋锻炼，以锻炼肩关节内旋活动为主。

第二阶段：术后第4～10周，当X线片证实骨痂形成后，以主动功能锻炼为主。方法主要有仰卧前屈上举、站立位前屈上举及增加内外旋范围锻炼等。从等张收缩到抗阻力锻炼，逐步增加三角肌与肩袖的肌力，恢复患侧肩关节内旋与外旋功能的锻炼。

第三阶段：从术后3个月开始，练习的项目主要有滑轮牵拉或爬墙梯锻炼，利用木棍或体操棒做上举、外展、前/后伸展锻炼，两臂联合做划船或游泳动作，患肢持2～3kg重物行肩关节的外展与上举练习。主要目的是增加肩关节的活动范围与力量，锻炼宜循序渐进，锻炼的强度由小到大，全面锻炼肩关节的上举、外展、内旋及内收功能，最大程度地恢复患侧肩关节的功能。

（三）肱骨干骨折术后的康复治疗

肱骨干骨折是常见骨折，尤其是肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。经手术复位内固定后，关节活动障碍一般程度较轻，经过主动、助力及被动运动练习，可以逐步消除。但老年患者多易出现冻结肩，应引起重视。

手术治疗骨折如果能达到足够稳固的内固定，可以明显加快康复的进程。可将骨折康复训练分为三个阶段。

第一阶段（术后1～2周）：这一期康复的主要目的，是在不影响骨折稳定的前提下，通过康复治疗增加局部血液循环，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩，减少或防止粘连和纤维化的形成。具体方式主要有抬高患肢、冰敷、骨折远端的向心性按摩和主动活动。主动活动是极其重要的康复训练措施，一般可采用被固定区域肌肉的等长收缩活动，即肌肉收缩不会引起肢体的运动，骨折部位的上、下关节应固定不动。

第二阶段（术后2周至骨折临床愈合，伤后2～3个月）：此期的康复目的首先是巩固第一阶段的成效，其次是减轻肌肉的进一步萎缩，并增加血液循环促进骨折愈合。训练方式除继续进行患肢肌肉的等长收缩和未固定关节的伸屈活动外，还可在健肢的帮助下，逐步开始加强骨折局部上、下关节的活动。

第三阶段（骨折临床愈合到骨痂改造塑形完毕，一般从伤后2～3个月到1年以上）：训练目的是扩大关节各方向的活动范围，恢复肌力，增加肢体运动功能，促进生活和工作能力的最大程度恢复。训练方式以抗阻活动和加强关节活动范围为主，再加上肌力恢复训练。

（四）肘关节周围骨折脱位术后的康复治疗

肘部骨折占所有骨折的7%，肱骨远端骨折占肘部骨折的1/3。肘由于肘关节的关节联结多、关节囊与韧带肌肉的关系紧密，因此肘部特别容易挛缩和僵硬。一般而言，康复的方式与手术内固定类型相关：坚强的内固定允许早期微痛范围内进行主动和被动活动，稳定的内固定则允许早期保护性活动，而薄弱的内固定则要求延迟保护性活动。原则上肘部创伤、骨折、脱位后的制动期应尽可能短，并要尽可能固定于功能位。

第一阶段：炎症/保护（第0至2周），术后1～3天时，可做肘关节远、近肌群的等长收缩，非固定关节（肩关节、手指指间关节、掌指关节等）的全关节活动范围的被动和主动练习。术后3～7天时，可增加轻柔的小幅度的肘关节被动活动，以健肢帮助和不引起明显疼痛为度，并尽快过渡到主动活动度（range of motion，ROM）训练，切忌由他人做过度的扳拗，以防止异位骨化的发生。

第二阶段：纤维形成/骨折稳定性（第2至8周），此时疼痛与肿胀已基本消退，此期是肘关节活动度训练的最佳与最关键的时期，应争取在1周内恢复至接近满幅度活动的程度，同时还需要进行上臂与前臂各肌群的肌力训练，包括等张练习、抗阻练习与等速练习。肘关节活动度以主动练习为主。

第三阶段：瘢痕成熟和骨折愈合（第8周至6个月），以巩固与维持肘关节的活动度，进一步加强肌力训练。

表1-3-1　临床上肢评分系统

续表

注：*运动指肩关节外展、外旋和肘关节屈伸度数之和。

表1-3-2　Constant-Murley肩关节功能评分

续表

表1-3-3　Mayo肘关节功能评分系统

表1-3-4　改良Mayo肘关节功能评分系统

续表

表1-3-5　Grace-Eversmann前臂双骨折疗效评价系统

表1-3-6　Anderson前臂双骨折评价系统

表1-3-7　Jakim桡骨远端骨折疗效评分系统

续表

表1-3-8　Gartland-WerleyColles骨折疗效评分系统

续表

注：客观评价依据的正常活动度为背伸45°，掌屈30°，桡偏15°，尺偏15°，旋前和旋后各50°。