第二节　儿科放射性核素显像

【问题1】放射核素显像的概念是什么？

放射性核素显像是儿科核医学的主要内容，是利用放射性核素或其标志物作为显像剂引入人体后，以特异性或非特异性方式浓聚于特定的正常脏器组织或病变组织，用显像仪器或方法如γ相机、单光子发射计算机体层摄影（single photon emission computed tomography，SPECT）、正电子发射体层摄影（positron emission tomography，PET）显示某一系统、器官和组织的形态、功能及代谢变化，达到对疾病进行定位、定性、定量诊断目的。

【问题2】放射性核素显像在儿科的主要临床应用有哪些？

放射性核素显像可用于各系统疾病的诊断，儿科临床主要用于评价肾功能，判断尿路梗阻、肾瘢痕、肾盂肾炎，诊断急性骨髓炎、股骨头坏死、原发/继发骨肿瘤，鉴别诊断婴儿黄疸、消化道出血、甲状腺疾病等。

一、甲状腺显像

【问题1】甲状腺显像的原理及方法是什么？

利用甲状腺具有摄取和浓聚显像剂高锝酸钠（⁹⁹Tc^mO₄^-）、131碘（¹³¹I）、¹²³I功能，静脉注射或口服显像剂后，通过显像仪器显示甲状腺位置、形态、大小及其放射性分布状况，用于诊断和鉴别诊断某些甲状腺疾病。

甲状腺显像正常图像：甲状腺位于颈前正中，呈蝴蝶状，分左右两叶，居气管两侧，放射性分布均匀。

【问题2】甲状腺显像的在儿科临床适应证是什么？

（1）先天性甲状腺功能低下的病因诊断。

（2）甲状舌骨囊肿与颈部异位甲状腺的鉴别诊断。

（3）甲状腺结节的诊断与鉴别诊断。

（4）其他，如寻找甲状腺癌转移灶、甲状腺炎的辅助诊断等。

二、泌尿系统

（一）肾静态显像

【问题1】肾静态显像的原理及方法是什么？

肾静态显像的原理和方法是静脉注射缓慢通过肾脏、排泄慢的显像剂⁹⁹Tc^m-二巯基丁二酸（⁹⁹Tc^m-DMSA），经一定时间（2~4小时）在体内达到平衡并聚集于肾小管上皮细胞，使肾脏显影，以了解肾脏形态、位置、大小、占位病变和肾皮质功能。

肾静态显像正常图像（图3-2-1）：双肾呈椭圆形，轮廓清晰，边缘整齐，两肾纵轴呈“八”字形，放射性分布两侧对称，肾皮质部位的放射性明显高于肾髓质。

【问题2】肾静态显像的临床适应证有哪些？

（1）急性肾盂肾炎：

可见单肾或双肾内单个或多个放射性减低或缺损区，不伴有肾轮廓变形，肾皮质容量不减少。典型急性肾盂肾炎病例见图3-2-2。

（2）肾瘢痕：

表现为肾形态异常，肾皮质变薄，肾外缘变平及楔形缺损（图3-2-3）。

（3）分肾功能：

左肾正常值为50%~45%，右肾正常值为50%~55%，< 45%提示该侧分肾功能异常。

（4）先天性肾畸形：

①单肾缺如或肾功能丧失；②先天性肾发育不良，表现为患肾肾影缩小，放射性分布较对侧减低50%以上；③马蹄肾，表现为双肾下极倒“八”字，中间连接部显影，形似马蹄；④异位肾，常见于盆腔；⑤重复肾，表现为肾形态异常，上下肾影有部分重叠，交界处内外边缘可向内凹陷；⑥肾囊性病变，典型病变呈圆形放射性缺损区，肾囊肿可为单肾或双肾，囊肿可多个或单个，囊肿大小不一，形状各异，见多个圆形放射性稀疏或缺损灶。

（5）其他：

肾损伤、肾母细胞瘤可显示局灶放射性稀疏或缺损。

（二）肾动态显像及利尿性肾显像

【问题1】肾动态显像的原理及方法是什么？

原理：“弹丸”式静脉注射快速通过集尿系统的显像剂，同时开始连续采集集尿系统影像，可获得显像剂通过腹主动脉、肾血管床、肾实质浓集及从肾盏、肾盂、输尿管排入膀胱的动态过程。显像结束后经计算机处理获取肾图和有关定量指标，包括高峰时间、半排时间、肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）、有效肾血浆流量（effective renal plasma flow，ERPF）和分肾功能等。如有尿路梗阻可静脉注射利尿剂（如呋塞米）判断尿路梗阻情况。

方法：显像剂包括肾小球滤过型锝-99m-二乙撑三胺五乙酸（⁹⁹Tc^m-DTPA）和肾小管分泌型锝-99m-巯乙甘肽（⁹⁹Tc^m-MAG₃）或锝-99m-双半胱氨酸（⁹⁹Tc^m-EC），检查前饮水10~15ml/kg。

正常图像：静脉注入显像剂开始后腹主动脉显影，此后2~4秒双肾肾影明显可见。2~4分钟双肾放射性活度达高峰，双肾肾影清晰。此后可见肾盏、肾盂有放射性浓集，肾影开始淡化。15~20分钟时，双肾肾影放射性基本消失，而膀胱影像逐渐浓集，输尿管通常不显影。正常肾图中左右肾的峰时均小于5分钟，半排时间小于8分钟，15分钟残留率小于50%，左右肾的峰时差小于1分钟。

利尿性肾显像是评价尿路梗阻（肾积水）的主要技术，一般在注射显像剂15分钟后注射利尿剂（呋塞米，1~1.5mg/kg），用于鉴别机械性尿路梗阻和功能性集尿系统扩张，后者注射利尿剂后尿流量迅速增加，可使潴留在扩张的集尿系统中的显像剂随尿液排出，肾图曲线下降；而机械性尿路梗阻使用利尿剂后，梗阻部位上端潴留的显像剂无减少或增多，肾图曲线持续升高或呈高水平延长线。

【问题2】肾动态显像的临床适应证有哪些？

（1）肾盂积水：

血流灌注可正常或减少，严重者无血流灌注。2~4分钟有功能的肾皮质显影，肾盂肾盏扩张呈放射性缺损，严重者呈“边缘症”。随时间延长放射性缺损区渐被放射性填充。如长期严重肾积水压迫肾实质而丧失肾功能，使患肾不显影。

（2）观察尿路梗阻情况：

肾图曲线呈高水平延长线或持续升高，半排时间延长，注射呋塞米后梗阻近段放射性无减少或持续增多。最常见的梗阻部位为输尿管肾盂连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）及输尿管膀胱交界处梗阻（ureterovesical junction obstruction，UVJO）。右侧UPJO病例见图3-2-4。

（3）尿路梗阻患儿手术疗效评估，术后随访肾功能。

（4）先天性肾脏畸形的诊断及肾功能评价，如重复肾、肾发育不良等。

（5）肾性高血压的初步诊断。

（6）评价各种肾脏疾病或使用肾毒性药物后双肾及分肾功能。如急慢性肾功能损害、肾病综合征、糖尿病肾病及应用抗肿瘤等肾毒性药物后判断肾功能损害情况。

（三）膀胱输尿管显像

【问题1】放射性核素膀胱输尿管显像的方法是什么？

通过用含有显像剂的生理盐水充盈膀胱，在膀胱充盈期、排尿前后连续显像，观察是否存在膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux）。

方法：

显像剂为或⁹⁹Tc^m-DTPA。通过导尿管直接注入含显像剂的生理盐水充盈膀胱。于充盈膀胱的同时开始以1帧/5s连续采集，充盈期患儿平卧，排尿期婴幼儿仍卧位，大龄患儿坐位或立位背靠探头。正常影像：仅膀胱显影，充盈期膀胱由小变大，排尿期膀胱影迅速减小；双输尿管和肾盂不显影。

【问题2】膀胱输尿管反流判断标准是什么？

轻度反流：仅见输尿管显影；中度反流：输尿管及肾盂有放射性浓聚，但无扩张；重度反流：中度反流伴有输尿管及肾盂扩张、迂曲。

三、消化系统

（一）肝胆动态显像

【问题1】肝胆显像的原理及方法是什么？

原理：将能被肝细胞从血液中摄取，继而随胆汁分泌到毛细胆管，经胆道系统到肠道的药物作为显像剂（如⁹⁹Tc^m-EHIDA），使胆道系统显影，从而达到诊断疾病的目的。

方法：

检查前禁食4小时，口服苯巴比妥3~5日，5mg/（kg·d）。于静脉滴注⁹⁹Tc^m-EHIDA后连续摄像。若60分钟内肠道仍未见放射性浓聚，应于2小时、4小时、6小时、24小时进行延迟显像，一旦肠道有放射性浓聚，即可终止检查。

肝胆显像正常图像（图3-2-5）：

5分钟肝影清晰，心影放射性低于肝脏，可见肾影，胆囊一般于15~30分钟开始显影，60分钟内肠道显影。新生儿和婴儿胆囊可不显影。

【问题2】肝胆显像在儿科的临床适应证有哪些？

（1）先天性胆道闭锁：胆系始终不显影，24小时肠道内仍无放射性。

（2）婴儿肝炎综合征：因肝细胞受损药物清除缓慢致心影持续存在，肾影清晰；轻者肝脏显影清晰，胆系及肠道延迟显影。重者肝脏显影模糊，胆系显影极差。

（3）胆道术后随访：评价胆道术后通畅情况，有无吻合口狭窄、梗阻或胆瘘。

（4）胆总管囊肿的诊断。

（二）异位胃黏膜显像

【问题1】异位胃黏膜显像的原理及方法是什么？

原理：

异位胃黏膜好发于胃以外消化道，如梅尔克憩室和肠重复畸形，约50%的憩室内有异位胃黏膜。用可被胃黏膜壁细胞摄取的显像剂可使异位胃黏膜显影。

方法：

检查前口服西咪替丁3日或检查前1小时静脉滴注西咪替丁1次；禁食4小时以上。显像剂为，于注药后5分钟开始显像，每5分钟1帧，共12帧。正常影像：10分钟以内，腹部大脏器血池显影，5~10分钟胃显影，并渐增强，在40分钟胃内放射性进入十二指肠。胃与膀胱影之间腹部无放射性浓聚灶。

【问题2】异位胃黏膜显像的儿科临床适应证有哪些？

（1）梅尔克憩室（图3-2-6）：

典型表现为腹部尤其是右下腹出现异常放射性浓聚灶，与胃同时出现，随时间延长浓聚灶位置相对不变，且逐渐变浓，多数呈圆点状。若显像阴性而临床高度怀疑梅尔克憩室，可重复检查。90%~98%含胃黏膜梅尔克憩室能获诊断。

（2）肠重复畸形：

与胃同步显影，形态、部位多变；病灶一般较憩室大，典型表现为浓聚灶呈肠袢状。

四、骨显像

【问题1】骨显像的原理及方法是什么？

骨显像剂为⁹⁹Tc^m-亚甲基二膦酸盐（⁹⁹Tc^m-MDP），静脉注射给药，包括三时相骨显像（血流灌注相、血池相及延迟骨相）及全身骨显像、局部断层显像。

三时相骨显像血流相：

注射显像剂后即可开始采集图像，可见大血管走行，软组织轮廓相继显示，身体两侧放射性分布均匀。血池相：注射显像剂后5分钟采集图像，可见软组织轮廓更为清晰，还可见骨骼内有无充血现象，但骨骼仍未显影。延迟骨相为注射显像剂后2~4小时采集图像，骨骼显影清晰。

全身骨显像：

注射显像剂后2~4小时采集全身前后位图像，全身各部位骨骼显影清晰，扁平骨、大关节等部位及骨骺端均较长骨骨干放射性浓集，全身呈对称性分布。必要时可对局部进行放大或断层显像。

当骨骼有病损时，病损区的骨骼可随血供大小，成骨旺盛或低下，出现成骨或溶骨两种变化，显像时出现放射性浓聚即“热区”或放射性缺损即“冷区”。

【问题2】骨显像在儿科的临床适应证有哪些？

（1）早期鉴别诊断小儿急性骨髓炎及蜂窝织炎：

前者病灶部位三时相放射性均增高（图3-2-7），后者仅血流灌注相、血池相放射性增高，而延迟骨相无放射性浓聚。急性骨髓炎应作全身显像，以判断有否多发性骨髓炎。急性骨髓炎时，骨显像在发病24小时即可发现。

（2）原发性恶性骨肿瘤（图3-2-8）和继发性恶性骨肿瘤（图3-2-9）的早期诊断、临床分期，预后和疗效判断：

50%~70%神母细胞瘤原发灶能摄取骨显像剂，故骨显像对评价该肿瘤原发灶范围及检测残余病灶也有意义，原发病灶多为“热区”。

（3）股骨头无菌性坏死：

骨显像的意义在于早期诊断，缺血坏死区呈放射性缺损。

（4）其他：

骨样骨瘤骨显像表现具有特征性，呈“双密度”征，在放射性浓聚区内有一更浓的放射性密集区，即瘤巢；朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）的骨显像可表现为放射性浓聚及缺损并存，颅骨病变多表现为圆形放射性缺损区；骨囊肿表现为放射性稀疏或正常。

五、脑血流灌注显像

【问题1】脑血流灌注显像的原理及方法？

静脉注射能被脑细胞摄取显像剂⁹⁹Tc^m-双半胱乙酯（ECD），通过断层显像设备所获得局部组织的放射性分布，即反映了局部脑血流量。ECD能较长时间滞留于脑内，其在脑内的存留量与局部脑血流量成正比。

脑血流灌注显像正常影像：大脑半球各切面影像放射性分布左右基本对称，大脑额、顶、颞、枕叶皮质等灰质结构高于白质和脑室。

【问题2】脑血流灌注显像在儿科的临床适应证有哪些？

（1）难治性癫痫的定位诊断：

发作期癫痫灶脑组织代谢明显增加，致局灶脑血流增多，病灶区呈放射性增高；发作间期致癫痫灶内血流灌注低下，发作间期病灶区放射性减低。结合癫痫发作期高灌注和发作间期低灌注有助于难治性癫痫病灶的定位。

（2）脑血管畸形、烟雾病的诊断：

脑血流灌注显像可发现病灶区呈放射性减低或缺损区。

（3）其他：

儿童孤独症、多动症的功能损伤定位及疗效评价。

六、PET/CT

【问题】PET/CT检查在儿科的临床适应证是什么？

随着仪器及显像药物的发展，PET/CT已成为无创性评价和监测儿科恶性肿瘤的重要影像技术。PET/CT在肿瘤检测中有独特优势，主要用于肿瘤的早期诊断、良恶性鉴别诊断，恶性肿瘤的临床分期、复发与转移、疗效评估与预后判断等，儿科主要用于淋巴瘤、中枢神经系统肿瘤、神经母细胞瘤及原发性骨肉瘤及软组织肿瘤。另外，PET/CT还可用于小儿难治性癫痫病灶的定位诊断，小儿发热待查及疑难病的鉴别诊断等。

（赵瑞芳）