第一章 三焦气化的理论源流
第一节 “三焦”理论沿革
一、春秋至秦汉为三焦理论奠基时期
这一时期出现了中医学的三大巨作：《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》，在整个中医理论的发展中起着基石的作用，三焦理论也形成了基本框架，后世三焦理论的发展都是宗其旨、发其意，是对这些理论的进一步完善。
（一）《黄帝内经》奠定了三焦理论的基础
《黄帝内经》是中医学发展的理论基础和源泉。《黄帝内经》中有关三焦的论述为后世三焦理论的形成与发展奠定了基础。《内经》中所论三焦，可归为两方面。
1.三焦有形，为六腑之一
《素问·金匮真言论》言：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，六腑皆为阳。”称三焦为六腑之一。《素问·六节脏象论》云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”将三焦列入六腑之一，与脾及其他五腑都“名曰器”，即为有形；又指出“三焦”参与输布疏通营阴，气化营阴为糟粕而排出体外。《素问·五脏别论》云：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。”指出“三焦”为腑属阳，主泻“浊”，即化生水谷精微之后排泄五脏代谢的水谷糟粕。《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输》篇曰：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”均指出三焦通调水道的功能。如若三焦水道不通，或邪入三焦，则“腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀”（《灵枢·邪气脏腑病形》），“小腹痛肿，不得小便”（《灵枢·四时气》）。《灵枢·胀论》所言“三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚”，即今之气肿。
“三焦”为六腑之一，外应皮肤腠理毫毛。《灵枢·本脏》云：“六腑者，所以化水谷而行津液者也……肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应……肾应骨，密理厚皮者，三焦膀胱厚，粗理薄皮者，三焦膀胱薄；疏腠理者，三焦膀胱缓；皮急而无毫毛者，三焦膀胱急；毫毛美而粗者，三焦膀胱直；稀毫毛者，三焦膀胱结也……视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”
“三焦”是六腑之一，为手少阳三焦经脉之所属。《灵枢·经脉》云：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……循属三焦。”又云：“是动则病耳聋浑浑焞焞，嗌肿，喉痹。是主气所生病者。汗出，目锐眦痛，颊痛，耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用。”
“三焦”经下合穴为委阳。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“三焦合入于委阳……三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀，候在足太阳之外大络，大络在太阳少阳之间，亦见于脉，取委阳。”指出取委阳可以治疗本经的留饮证。
2.三焦为三部（上、中、下三焦）
《灵枢·营卫生会》篇将上、中、下三焦的位置论述为“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌”“中焦亦并胃中，出上焦之后”“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。关于三焦的功能，《灵枢·决气》指出，“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”。《灵枢·营卫生会》指出，“上焦如雾”；“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身……中焦如沤”；“下焦者……注于膀胱而渗入焉，故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉……下焦如渎”。即“上焦如雾”在胸，“中焦如沤”在胃，“下焦如渎”在膀胱、大肠。
（二）《难经》对三焦提出诸多新观点
1.《难经》首次提出三焦通行元气
三焦通行元气之说，首见于《难经》。《难经·三十一难》说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”《难经·三十八难》说：“所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气。”《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”原文明确地说明三焦是人体元气（原气）升降出入的道路。
2.《难经》首次提出三焦有名无形
《难经·三十八难》：“脏唯有五，腑独有六者，何也？然：所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳。此外腑也，故言腑有六焉。”《难经·二十五难》曰：“十二经，五脏六腑十一耳，其一经者，何等经也？然：一经者，手少阴与心主别脉也，心主与三焦为表里，俱有名而无形，故言经有十二也。”
3.《难经》首次提出三焦配穴法
《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下鬲，在胃上口，主内而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分，直两乳间陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。其治在脐傍。下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传导也。其治在脐下一寸。故名曰三焦，其府在气街。”脐傍指天枢穴，脐下一寸指阴交穴，气街即气冲穴。膻中主治上焦疾病，天枢主治中焦疾病，阴交主治下焦疾病，气冲通治三焦疾病。
（三）《金匮要略》提出了“三焦竭”
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳；下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”“三焦竭”是说三焦各部所属脏腑的功能衰退。“三焦热”是热气灼伤不同的脏腑所导致的病症。
二、隋唐宋时期三焦理论进一步发展
（一）三焦病症的阐释
巢元方在《诸病源候论·三焦病候》云：“三焦气盛为有余，则胀，气满于皮肤内，轻轻然而不牢，或小便涩，或大便难，是为三焦之实也，则宜泻之；三焦之气不足，则寒气客之，病遗尿，或泄利，或胸满，或食不消，是三焦之气虚也，则宜补之。诊其寸口脉迟，上焦有寒；尺脉迟，下焦有寒；尺脉浮者，客阳在下焦。”原文从不同的证候以分辨三焦病之虚实。
孙思邈在《备急千金要方》分节详细论述了三焦经脉和三焦脏腑虚实证的症状和治疗。如《三焦虚实》篇：“夫上焦如雾，其气起于胃上脘，并咽以上贯膈布胸中，走腋，循足太阴之分而行，还注于手阳明，上至舌，下注足阳明……中焦如沤，其气起于胃中脘，在上焦之后……下焦如渎，其气起胃下脘，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”又云：上焦“若实，则上绝于心，若虚，则引气于肺”，中焦“实则生热，热则闭塞不通，上下隔绝；虚则生寒，寒则腹痛洞泻，便痢霍乱，主脾胃之病”，下焦“实则大小便不通利，气逆不续，呕吐不禁……虚则大小便不止，津液气绝”。该著作提出了十七首治疗三焦虚实的药方和七首灸方。这是第一次针对三焦的寒热虚实明确提出治疗方法。
《圣济总录》认为“三焦有名无形，主持诸气，以象三才之用”，亦论述了三焦虚实、寒热证候，同时提出治疗方剂。基本上沿袭了隋唐之说。
（二）三焦有形无形争辩的继续
孙思邈继承《内经》《难经》观点，提出三焦可闻不可见。《备急千金要方·三焦脉论》曰：“夫三焦者，一名三关也……有名无形，主五脏六腑往还神道，周身贯体，可闻不可见。”宋《圣济总录》也认为“三焦有名无形，主持诸气，以象三才之用”。《太平圣惠方》亦对三焦持有名无形的观点，其对三焦的认识与《备急千金要方》基本一致，认为“上焦名三管反射，中焦名霍乱，下焦名走哺，合而为一，有名无形”。
宋代由于解剖学的发展，对人体生理结构、功能的认识日趋深入。宋代医家对三焦的形质问题也进行了思考探索，提出“有名具形”的论点。宋代陈无择在《三因极一病证方论》中指出：“古人谓左肾为肾脏，其腑膀胱，右肾为命门，其腑三焦。三焦者，有脂膜如手大，正与膀胱相对，有二白脉自中出，夹脊而上贯于脑……丈夫藏精，女子系胞，以理推之，三焦当如上说，有形可见为是。”
（三）三焦惊、三焦痈的提出
宋代陈文中在《小儿病源方论》中提出“三焦惊”，“肝惊，眼赤粪青……三焦惊，睡中惊哭”。《圣济总录》提出“三焦痈”，“丹田隐隐而痛者，三焦疽也。上肉微起者，三焦痈也。”
三、金元明清时期对三焦理论的认识日趋完善
（一）三焦有形无形的争论持续进行
1.三焦无形论
李杲认为三焦无形而有用，云“三焦者有名而无形，主持诸气，以象三才之用”“三焦非正腑也，无形而有用”。
滑寿在《难经本义》云“盖三焦则外有经而内无形”。王九思等也在《难经集注》指出，“三焦无内腑，惟有经脉，名手少阳，故曰外腑也”，“心主与三焦脉合，三焦有位而无形，心主有名而无脏，故二经为表里也”。
李梴在《医学入门》曰：“上焦主纳……中焦主不上不下……下焦主出……主持诸气，有其名而无其形。”
2.三焦有形论
元代李鹏飞在《三元参赞延寿书》中创造性地提出“三焦脂膜”论。云：“其体有一脂膜如掌状，与膀胱相对，有白脉自其中出，夹脊而上贯脑，窃谓如雾如沤，喻其明之薄处，如渎云者，则又指夫渗入膀胱处也。一名外府，一名虚脏，信然。”这一论述指出三焦有名有形，三焦是一如掌大的脂膜，与膀胱相对，并且不单指一脏。
明代章潢在《图书编·三焦有形考》认为三焦为肾下脂膜，曰：“盖三焦有形如膀胱，故可以藏，可以系，若其无形，尚可以藏系哉？……见右肾下有脂膜如手大者，正与膀胱相对，有二白脉，自其中出，夹脊上贯脑，意此即导引家所谓夹脊双关者，而不悟脂膜如手大者为三焦也。”
明代虞抟在《医学正传》中认为，“三焦者，指腔子而言，包函乎肠胃之总司也。胸中肓膜之上曰上焦，肓膜之下，脐之上曰中焦，脐之下曰下焦，总名曰三焦。”认为三焦是腔子，以肓膜和脐为界分为上、中、下三焦。
张介宾《类经》认为，三焦“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”。其所述的“三焦”之形，能与现代解剖学胸膜、腹膜对应。
清代徐灵胎《难经经释》曰：“三焦谓之腑，则名是藏蓄泌泻之具，何得之无形？但其周布上下，包括脏腑，非著五脏之外各自成体，故不得定其象，然谓无形则不可也。”他认为三焦周布上下，分布于脏腑之内，其形态不可测。
沈金鳌认为三焦为胃之匡廓，他在《杂病源流犀烛·三焦病源流》中说：“故知三焦者，实胃部上下之匡廓，三焦之地，皆胃之地。三焦之所主，即胃之所施。”
唐容川《血证论·脏腑病机论》云：“三焦，古作膲，即人身上下内外相联之油膜也。”清·张锡纯在《医学衷中参西录》亦云：“三焦为手少阳之腑。既名为腑，则实有其物可知。”
（二）进一步论述了三焦的生理病理特点
缪希雍在《本草经疏》论述三焦的虚实证。三焦虚二证：腹寒，属中气虚；气短少气，属气虚。三焦实三证：喉痹，即缠喉风，属少阳相火、少阴君火；头面赤热，属上焦火升；赤白游风，属血热，热则生风，故善游走，俗名火丹，小儿多患此，大人亦时有之。
沈金鳌在《杂病源流犀烛·三焦病源流》中论述了三焦疏机不利产生的病症，“上焦如雾，雾不散，则为喘满，此出而不纳也。中焦如沤，沤不利，则为留饮不散，久为中满，此上不能纳，下不能出也。下焦如渎，渎不利，则为肿满，此上纳而下不出也。”
（三）提出“三焦秘”
朱丹溪在《丹溪心法附余·燥门》中说：“三焦不和，胸膈痞闷，气不升降，饮食迟化，肠胃燥涩，大便秘结。”他提出三焦不和而致大便秘结，并提出治宜搜风润肠丸。
（四）《医学入门》提出三焦为丙火之腑
李梴在《医学入门》中指出，“三焦为丙火之腑，故其发也，则为无根之相火，游行诸经，令人恶寒发热异常。”
（五）提出三焦辨证理论
三焦辨证，是清代吴鞠通在《温病条辨》中，对外感温热病进行辨证归纳的一种方法。三焦辨证是依据《内经》关于三焦所属部位的概念，在《伤寒论》六经辨证及叶天士卫气营血辨证的基础上，将外感温热病的证候归纳为上焦病证、中焦病证、下焦病证，用以阐明三焦所属脏腑在温热病发展过程中不同阶段的病理变化、证候表现及其传变规律。《温病条辨·中焦篇》：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”在温病的治则上，则提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”。