四、咳嗽（慢性支气管炎，肺炎）

案1

祝某，女，61岁，2006年2月9日初诊。

患者咳嗽数年，时轻时重，一年间辗转于市内各大医院，反复多次痰培养，查有球菌，间有真菌，当地医院胸片示“慢性气管炎”。曾间断使用多种抗生素无效。近一月来咳嗽气喘日甚，阵作加剧，痰多盈口，呈白色泡沫状。伴胸闷，背部恶寒，自服“氨茶碱”稍得缓解，不时又作。遂来中医门诊求治。刻诊：舌淡红，苔白腻，脉弦滑。辨为阳虚、痰饮阻肺证，治以温肺降气，化痰止咳。处方：炙麻黄10g，杏仁10g，生石膏20g（先煎），干姜10g，细辛3g，五味子10g，百部10g，前胡10g，橘红10g，半夏10g，瓜蒌20g，桔梗10g，浙贝母10g，黄芩10g，紫苏子10g，炙甘草10g，生姜10g，六剂水煎服。

2006年2月15日二诊。服上药后其效不显，仍咳嗽不止，咳白色泡沫样痰，气短胸闷，二便如常，舌淡红，苔薄腻，脉沉滑。患者患肺病已久，现为内夹痰饮，外受风寒之外寒内饮证，治当温化寒饮，降气平喘。处以小青龙合三子养亲汤化裁：炙麻黄10g，桂枝10g，细辛3g，干姜10g，五味子10g，半夏10g，橘红10g，瓜蒌20g，紫苏子10g，白芥子6g，炒莱菔子10g，生白芍10g，炙甘草10g，生姜10g，六剂水煎服。

2006年2月21日三诊。服上药后，咳嗽大减，痰量减少，仍呈泡沫状。昨晚半夜突然心中懊，烦躁欲死，胸闷，欲开门洞窗，从凌晨三点持续至天明，诸症自行缓解。望其舌边微红，苔白略厚，脉沉微滑。前方温化寒饮，显有成效，今痰色白中夹黄，舌边微红，均为寒饮化热之象。痰热扰心则烦闷，治当清热、化痰、除烦。处方：炙麻黄10g，杏仁10g，生石膏20g（先煎），干姜10g，五味子10g，黄芩10g，百部10g，前胡10g，橘红10g，半夏10g，瓜蒌20g，浙贝母10g，桔梗10g，紫苏子10g，栀子10g，淡豆豉10g，炙甘草10g，六剂水煎服。其后来告，药尽咳止喘平，诸症尽失，其病告愈。

按：慢性气管炎，属中医咳嗽、喘证、痰饮范畴，临床以咳嗽、咳痰、喘息为主要表现。本例患者，咳嗽多年，迁延日久不愈，且伴背部恶寒，乃久病寒饮伤阳，致肺阳虚，故肺阳虚是其病机的关键，温补肺阳，是治疗的基本大法。治宜宣肺降气、化痰止咳，兼温肺扶阳。然一诊用麻杏石甘汤，酌加干姜、细辛、五味子，兼顾肺阳，其效不显，盖因咳喘日久，痰饮壅盛，肺阳受损。方中生石膏、黄芩性寒，显有掣肘之弊，有碍温阳，应常中有变。二诊之时，重在温化寒饮，兼以降气平喘，以小青龙汤合三子养亲汤化裁，诸症减轻。又因寒饮有日渐化热之势，所见心烦躁扰，故于三诊之时，仍用一诊之方，加栀子、淡豆豉，清热除烦，则寒饮得温，痰热得清，寒热并用，使肺气宣降而复常。纵观本案治疗全程，温补肺阳，宣肺化痰，寒热并用，体现了中医治疗慢性咳嗽的圆机活法。

案2

王某，男，46岁，2001年6月5日初诊。

患者发热咳嗽一周，痰多色黄，易咯，气短，左侧胸部闷痛，平卧时加重，精神食欲欠佳。于某院诊断为“左肺肺炎”，经静脉滴注头孢唑林（具体用量不详）效差。查体温为37.6℃，伴汗出，听诊左侧肺部可闻及湿性啰音，舌淡红苔薄黄，脉滑数。辨为邪热壅肺证，治宜清热宣肺，止咳平喘。处方：麻黄8g，杏仁10g，生石膏30g（先煎），炙甘草10g，干姜6g，五味子10g，陈皮10g，半夏10g，茯苓12g，瓜蒌20g，桔梗10g，鱼腥草20g，黄芩10g，桑白皮10g，浙贝母10g（冲），百部10g，白前10g，生姜10g，五剂水煎服。

2001年6月12日二诊。服上药后，咳嗽大减，偶发于晨起，痰量减少，色变灰白，精神饮食好转，舌淡红苔薄白，脉略滑而不数。处方：麻黄6g，杏仁10g，生石膏20g（先煎），炙甘草10g，瓜蒌20g，茯苓12g，半夏10g，陈皮10g，百部10g，前胡10g，桔梗10g，干姜3g，浙贝母3g，紫苏叶10g，黄芩10g，桑白皮10g，生姜10g，五剂水煎服。

2001年6月19日三诊。咳嗽咳痰止，体温36.3℃，听诊左肺部未闻及啰音。治以健脾化痰。处方：茯苓12g，半夏10g，陈皮10g，炙甘草10g，瓜蒌20g，桔梗10g，川贝母10g（冲），杏仁10g，生薏苡仁10g，生姜10g，五剂水煎服，药后痊愈。

按：该患者本属外感风寒，但因日久化热入里，加之平素过食肥甘厚味，而使痰热壅结于肺，肺失宣降。所以首选麻杏石甘汤，以清热宣肺，止咳平喘；另外加入少量干姜、五味子，用以镇咳平喘；又配百部、白前，加强润肺化痰止咳之力；清代汪昂《医方集解》提出：“治痰通用二陈……燥痰加瓜蒌、杏仁。”故于方中加入陈皮、半夏、茯苓、瓜蒌、浙贝母、桔梗，燥湿化痰；治热咳者常以鱼腥草、黄芩、桑白皮，诸药配伍，以清肺止咳；同时黄芩、生石膏二药共用，又制麻黄、干姜辛热之性；生姜解半夏之毒。进十剂后，咳喘虽止，痰湿仍存，故以二陈汤加减，化痰利肺以善其后。

案3

马某，男，52岁，1997年11月1日初诊。

患者自述咳嗽气喘。开始因感冒，曾在某医院住院一周，用“青霉素”“头孢唑林”等抗生素治疗。感冒虽好，但咳喘不减，尤以入夜加重，甚者喘息不能平卧。胸部X片示“慢性支气管炎”。刻诊：咳嗽气喘，痰多色黄，咳痰不爽，伴见神疲乏力，少气懒言，舌淡苔薄黄，脉滑数。辨为痰热壅肺证，治以清肺平喘，化痰止咳，处方：麻黄6g，杏仁10g，生石膏20g（先煎），炙甘草6g，紫菀15g，百部10g，白前10g，紫苏子10g，地龙10g，荆芥6g，紫苏叶10g，五剂水煎服。

1997年11月7日，服上药后，咳喘减轻，咳痰亦爽，已能平卧。但动则稍觉气急胸闷，舌淡苔薄白，脉滑。于上方加炙黄芪10g，继服七剂。

1997年11月16日，药后咳喘已消，自觉呼吸通畅，唯纳少乏力，遂处益气健脾和胃之剂，以善后而愈。

按：该患者与上例患者相比，虽然都属痰热壅肺证，同用麻杏石甘汤清肺平喘，化痰止咳，但是，本案患者以喘为重，且兼证不同，故加减有别，方中入紫菀、百部、白前，以宣肺化痰；地龙助麻黄，平喘利水；紫苏子降气平喘；荆芥、紫苏叶，发表散风，使未解之邪由表尽去，但其性辛温，故用量甚少，无碍全方之主功。三诊时因患者病发多日，正气渐虚，故见脾虚不食，遂以益气健脾之方善后。

由是可见，在临证运用麻杏石甘汤时，重在随证加减。若以肺寒为主者，重用干姜、五味子，以温肺止咳，并减少石膏之用量；若以肺热为主者，重用石膏，加黄芩、桑白皮，以清肺热，并减少干姜、五味子之用量；若肺燥无痰或少痰者，在少用干姜、五味子的同时，另加沙参、麦冬、梨皮，以生津润肺；若痰多者，加半夏、橘红、瓜蒌，以燥湿化痰；若气喘者，加紫苏子、白芥子、炒莱菔子，以降气平喘；若兼有表证者，加荆芥、防风，解表宣肺；若年迈体虚者，加炙黄芪以补益肺气；等等。

案4

荆某，男，49岁，2005年10月13日初诊。

患者素易感冒，反复咳嗽、流涕。近一月来咳嗽加重，痰多色白带有泡沫，落地成水，伴胸闷气喘，流清涕，恶寒无汗，静脉滴注抗生素（不详）罔效。小便自利，大便如常，舌淡苔白，脉细弱。辨证属内有痰饮，外感风寒，治以散寒蠲饮。处以小青龙汤加味：麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，细辛3g，五味子10g，半夏10g，炙甘草10g，生白芍10g，大枣5枚，生姜10g，厚朴10g，杏仁10g，白芥子10g，紫苏子10g，六剂水煎服。

2005年10月19日二诊。药后咳嗽减轻，咳痰利，但苦胸闷气短，舌脉同前。当温肺化痰，降气平喘，处方：麻黄10g，杏仁10g，生石膏20g（先煎），炙甘草10g，干姜10g，五味子10g，半夏10g，陈皮10g，百部10g，前胡10g，白芥子6g，紫苏子10g，生姜10g，白果6g，六剂水煎服。

服药六剂后，咳嗽气短尽失，其病告愈。

按：小青龙汤，是张仲景治疗寒饮咳喘的一张名方，其病机特点为外有表寒，内有寒饮。本方在《伤寒论》是以治疗咳嗽为主，而在《金匮要略》中，是以治疗气喘为主，因此，凡见咳喘者，均可用之。本案患者外感寒邪，引动内饮，寒饮阻肺，肺失宣降，而见咳嗽，痰多色白而有泡沫，因寒邪在表，而见恶寒无汗，流清涕等症，故辨为外寒内饮证。治疗以温化寒饮为主，解表散寒为辅，以小青龙汤合三子养亲汤化裁，一诊见效。然小青龙汤中，诸药多辛散之品，多用或久用，易伤阴动血，故当中病即止。二诊之时，咳嗽虽减，但仍有稀薄白痰、胸闷气短，乃痰饮阻肺，宣降失常。此时立法温肺化痰，宣肺降气为要，予麻杏石甘汤，重用麻黄而轻用石膏，配干姜、五味子，温肺通阳为主，百部、前胡、半夏、陈皮，化痰止咳，紫苏子、白芥子，降气平喘。更因久嗽伤气，故少加白果敛气固肺。