五、临床情景实例与临床思维分析

临床情景实例1

患儿，男性，1岁。因“被开水烫伤双上肢及双小腿2小时”入院。入院给予急查血生化，请处理。

临床思维分析：选择合适的血管，按顺序采集静脉全血标本、血清标本，避开烫伤部位。

临床情景实例2

患者，男性，48岁。因“水肿1个月”入院。既往乙肝病史15年。体格检查：意识模糊、偶有躁动。已建立静脉通道，左手臂目前正使用0.9%氯化钠注射液250ml + 10%氯化钾注射液7.5ml，静脉滴注；急诊电解质回报示高钾血症，要求重新复查，请完成静脉采血送检。

采血过程中，因患者躁动不安，采血者不慎被针刺伤，请予以处理。

临床思维分析：①静脉采血时应避开输液侧体，并严禁在输液处血管直接采集血标本，以免影响检验结果；②针刺伤的处理。

临床情景实例3

患者，男性，65岁。因“左侧腹股沟肿块不能回纳2日”入院，诊断为左侧腹股沟疝嵌顿。既往有慢性肾功能不全病史4年余，左前臂可见一动静脉内瘘。需抽血查血常规、电解质、肝功能、肾功能，请处理。

临床思维分析：①采集静脉全血标本、血清标本，应按顺序采集；②动静脉内瘘侧肢体为静脉穿刺采血的禁忌部位。

临床情景实例4

（1）患者，女性，39岁。因“发现左乳肿块1个月”入院。经检查诊断为左乳癌。现为行左乳癌改良根治术后第3日。需复查血常规、凝血功能，以及肝、肾功能，请处理。

（2）患者采血后穿刺部位出现疼痛、肿胀，肉眼可见皮下青紫、瘀斑，请给予处理。

临床思维分析：①患者采集的血标本中既有全血标本，也有血清标本，应严格查对，按顺序采集；②应选择右侧肢体穿刺采血；③穿刺部位皮下淤血或血肿的处理。

临床情景实例5

（1）患者，女性，65岁。因“反复呕吐3日”入院，诊断为幽门梗阻。有慢性阻塞性肺疾病病史10年，现诉“气促明显”。请为患者采血并完成相关检查。

（2）在抽血过程中患者出现头晕、眼花、面色苍白，继而意识丧失，查心率60次/min，血压80/50mmHg，最可能的原因是什么？请给予处理。

临床思维分析：①应给予静脉采血了解患者肝、肾功能及电解质情况，同时动脉采血查血气分析；②晕血处理。

临床情景实例6

患者，男性，35岁。因“车祸外伤致急性失血1小时”入院。既往体健，否认输血史及其他病史。体格检查：体温36.9℃，脉搏109次/min，呼吸22次/min，血压80/50mmHg；神志模糊，面容苍白，左下肢开放性裂伤伴活动性出血。实验室检查：血常规示血红蛋白86g/L，白细胞计数6.4×109/L，血小板计数110×109/L。X线提示左股骨颈骨折。请为患者的静脉采血完成相关检查。

临床思维分析：①患者因外伤导致活动性出血，休克血压，应立即建立静脉通路，快速扩容，并积极处理外伤，包扎止血；②尽快完善术前必要检查，备血，尽快做好各种术前准备。

临床情景实例7

患者，女性，48岁。因“腹痛、腹泻2日”入院。体格检查：精神差，皮肤松弛，弹性差。既往慢性肾功能不全3年余，颈部可触及一长期透析通路。医嘱急抽血查血生化，请处理。

临床思维分析：①患者有脱水征象，应尽快建立静脉通路；②尽快采集静脉全血标本、血清标本，以指导处理，应按顺序采集，不可在静脉输液侧肢体采血；③血管透析通路为静脉采血穿刺部位的禁忌。

临床情景实例8

患者，男性，45岁。因“发热伴有贫血、黄疸3周”就诊。患者发热时体温可骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常，并反复发作，外周血象不高。在南非工作1个月后回国发病。为明确诊断，请完成最快最简洁的检测。

临床思维分析：①根据患者病史及临床表现，应怀疑感染了疟疾；②诊断疟疾最快、最简洁的检测方法是外周血涂片，不是静脉采血。

临床情景实例9

（1）患者，女性，65岁。因“腹胀、肛门停止排便排气1周”入院。既往有盆腔手术史，具体手术不详。体格检查：腹部膨隆，肠鸣音减弱。腹部平片示肠胀气明显。心电图示U波明显。予以利尿治疗后仍诉腹胀。为明确腹胀原因，请予以完成最必要的操作。

（2）电解质回报：血钾3.0mmol/L，为减轻腹胀，请处理。

临床思维分析：①患者腹胀、肛门停止排便排气已1周，既往有盆腔手术史，应考虑肠梗阻，心电图回报U波明显，应给予静脉采血检测血钾水平，以排除低钾所致腹胀；②血钾回报有低钾，应给予静脉输液补钾，注意掌握补钾的原则；③患者有明显腹胀，同时应置胃管行胃肠减压。

临床情景实例10

患者，男性，60岁。因“双下肢疼痛、麻木半年，跛行3个月”入院。体格检查：血压150/96mmHg，右下肢腘动脉、胫后动脉、足背动脉未扪及，右足皮温低、皮肤颜色苍白，踝肱指数（ABI）：右0.60、左1.05。行双下肢及腹主动脉CTA，结果回报：右侧股动脉闭塞；腹主动脉、双侧髂总、髂内、外动脉及双下肢多发钙化及附壁血栓。医嘱给予0.9%氯化钠注射液100ml + 前列地尔10μg，静脉滴注，请执行。

临床思维分析：使用此药时宜选择快速静脉注射，减少脂微球破裂，从而减少静脉炎的发生。前列地尔注射液是前列腺素E1的脂微球载体颗粒，将前列地尔包裹在脂微球中，可以减少其对血管的刺激，并且使之不失活，更易于分布到受损血管部位，发挥其扩张血管、抑制血小板凝聚的作用。静脉输注时间过长时脂微球破裂，其包裹的前列地尔会释放出来，导致对血管的刺激变大。故应改为“0.9%氯化钠注射液10ml + 前列地尔10μg，静脉注射”。

（肖丽艳　张若若）