五、临床情景实例与临床思维分析

临床情景实例1

患者，女性，45岁。乳腺癌术后，第1周期化疗后第7日。复查血常规：白细胞计数1.5×109/L，遵医嘱应用人粒细胞刺激因子注射液150μg，请立即执行。

临床思维分析：①乳腺癌化疗后细胞抑制，导致白细胞计数降低，可应用人粒细胞刺激因子；②人粒细胞刺激因子注射途径为皮下注射。

临床情景实例2

患者，男性，59岁。左侧小腿骨折术后第5日。医嘱予应用低分子量肝素6 000U皮下注射，请立即执行。

临床思维分析：①对于骨折术后患者，为预防和治疗血栓，可应用低分子量肝素皮下注射；②如果患者有该药物的绝对禁忌证，如肝素及其衍生物过敏、严重凝血功能障碍、活动性出血、急性感染性心内膜炎，则不能使用；③若使用安全预灌装针剂，注意该针剂注射前不排气，针尖朝下，将针筒内空气轻弹至药液上方，该方法既能保证剂量准确，又可避免针尖上附着的药液对局部皮肤的刺激，减少局部瘀斑、硬结的发生，注射角度选择垂直皱褶注射法。

临床情景实例3

患儿，男性，2岁。因“按计划预防接种乙脑减毒疫苗”来院。请选择合适的注射方式及部位，为患儿接种乙脑减毒疫苗。

临床思维分析：①接种前应询问有无过敏史、发热、急性传染病、中耳炎、先天性免疫缺陷、癫痫等，如有以上情况，不得接种疫苗；②乙脑疫苗接种时机：乙脑减毒疫苗于幼儿8月龄时首次注射0.5ml，之后分别于儿童2岁和7岁时再注射0.5ml，注射部位选择上臂外侧三角肌下缘。

临床情景实例4

（1）患者，男性，54岁。因“近日自觉口渴、乏力、消瘦”来院就诊。既往患糖尿病2年余，未规律治疗。检查：空腹血糖12mmol/L，尿糖（+++）。遵医嘱给予胰岛素8U，皮下注射，3次/d，饭前30分钟注射。请选择合适的注射部位为患者执行胰岛素皮下注射。

（2）因患者需长期注射胰岛素，如何避免皮肤出现硬结？

临床思维分析：①胰岛素注射部位首选腹部；②若为长期注射者，应有计划地变更注射部位，可将腹部推荐的注射范围等分为四个区域，手臂、大腿或臀部可等分为两个等分区域，每周使用一个等分区域，并且一直按照顺时针方向轮换，避免在1个月内重复使用同一注射点。

临床情景实例5

（1）患者，女性，64岁。诊断为糖尿病，血糖20mmol/L。既往没有接受治疗，请在午餐前予以皮下注射18U胰岛素，选择合适注射的时间及部位。

（2）注射胰岛素后15分钟，患者出现头晕、面色苍白、心悸、手抖、饥饿感、出冷汗、乏力，请判断此时患者出现了什么情况？

（3）急查血糖，血糖2mmol/L，请进行处理。

临床思维分析：①短效胰岛素起效时间为20～30分钟，一般在餐前15～30分钟进行注射，以控制餐后血糖，操作人员在注射前询问患者的饮食是否已准备在床旁；②该患者注射后15分钟出现低血糖症状，应急查血糖，若血糖≥3.9mmol/L，则患者为低血糖反应；若血糖＜3.9mmol/L，则患者为低血糖症，可根据患者的情况，补充碳水化合物含量较高的食物，或给予静脉输注葡萄糖。

临床情景实例6

（1）患者，女性，60岁。糖尿病病史10年，晚餐前皮下注射8U胰岛素，请执行。

（2）若穿刺时有出血，应如何处理？

临床思维分析：①操作人员在注射前评估患者的饮食是否已准备在床旁；②胰岛素皮下注射时如碰到毛细血管即可能发生出血，应及时按压止血，更换针头及穿刺部位，重新进行皮下注射。

临床情景实例7

患者，男性，72岁。因“肺部感染”呼吸内科住院。医嘱予青霉素类抗生素治疗，患者在皮试10分钟后即出现过敏性休克症状，医嘱予肾上腺素药物进行抢救。患者现尚未建立静脉通路，请处理。

临床思维分析：患者在皮试后发生过敏性休克时应立即抢救，在静脉通路还未建立的情况下，可给予肾上腺素皮下注射处理。

临床情景实例8

（1）患儿，男性，18月龄。因“需再次接种麻疹疫苗”来院。请为该患者选择合适的部位及方式注射麻疹疫苗。

（2）患儿怕疼，过于紧张，致使断针，该如何处理？

临床思维分析：①麻疹疫苗接种时机一般为8月龄和18月龄；②麻疹疫苗的接种方式为皮下注射；③皮下注射发生断针时，嘱患者勿移动对应肢体或做肢体收缩的动作，防止断针移位，然后一手固定局部，下压皮肤，暴露断端，另一手持止血钳夹稳后迅速拔出。

（李胜云　李其富）