五、临床情景实例与临床思维分析

临床情景实例1

（1）患者，男性，63岁。因“左足靴区反复溃烂3年余，加重伴疼痛、出血1日”入院。患者既往有肝硬化，门静脉高压。体格检查：皮下见多处瘀斑。血常规：白细胞计数2×109/L，红细胞计数2×1012/L，血小板计数30×109/L。医嘱给予苯唑西林钠1g，肌内注射。医嘱是否执行？

（2）经核对，患者凝血功能障碍，改为0.9%氯化钠注射液250ml + 苯唑西林钠1g，静脉滴注。

临床思维分析：有严重出、凝血功能异常的患者是肌内注射的禁忌证。

临床情景实例2

（1）患儿，男性，12岁。因“头晕、乏力3个月”入院。经检查诊断为巨幼细胞贫血，医嘱给予5%葡萄糖注射液100ml + 维生素B₁₂ 0.5mg，静脉输注。

（2）经核对，医嘱错误，改为维生素B₁₂ 0.5mg，肌内注射。

（3）在肌内注射过程中，由于患者恐惧不配合，药液还未推注完毕便出现了2.5ml注射器针头断裂，请给予处理。

临床思维分析：①部分不能通过静脉给药的药物（如维生素B₁₂），给药途径应重新选择；②患者恐惧不配合是断针的高危因素，应做好预防工作，一旦出现断针，应按照前述方法予以处理。

临床情景实例3

（1）患者，女性，26岁。已婚，因“停经35日，腹痛伴少量阴道流血1日”入院。体格检查：宫颈口未开，无妊娠物排出，子宫大小与停经时间相符。盆腔超声：宫内妊娠。入院诊断：先兆流产。医嘱给予孕酮注射液10mg，静脉注射。

（2）经核对，医嘱错误，改为孕酮注射液10mg，肌内注射。

（3）在肌内注射过程中患者突然出现头晕、眼花、恶心、心悸、呼吸急促、大汗淋漓，随之意识丧失，请予以处理。

临床思维分析：①部分药物不能通过静脉注射，例如孕酮注射液，应该使用肌内注射；②对于突然出现的头晕、眼花、恶心、心悸、呼吸急促、大汗淋漓，随之意识丧失，需要考虑晕针，并及时按照前述方法予以处理。

临床情景实例4

（1）患者，女性，25岁。因“发热2日”入院。2个月前左小腿因摔伤曾行清创缝合治疗，未注射破伤风抗毒素。体格检查：体温39.2℃，咽红。左小腿中下外侧可见一处12cm长的手术瘢痕。请遵医嘱为患者肌内注射复方氨基比林注射液2ml。

（2）30分钟后体格检查：体温37.9℃，心率124次/min，律齐，患者出现牙关发紧、张口困难、心悸、胸闷、双眼球运动迟钝，请给予处理。

临床思维分析：复方氨基比林药物过敏反应与破伤风发作的鉴别及处理。

临床情景实例5

患者，男性，56岁。因“全身抽搐1小时”由外院转入。患者10日前足底曾被木尖刺伤，现伤口已愈合。入院诊断：破伤风。入院后30～60分钟内，患者多次出现呼吸急促、流涎、口唇发绀、牙关紧闭、手足抽搐不止，头颈频频后仰。现有药物地西泮、水合氯醛、苯巴比妥钠、硫喷妥钠，请根据患者的病情选择药物和给药途径。

临床思维分析：①破伤风抽搐程度的判断；②药物的选择及给药途径的选择；③环境的处理。

临床情景实例6

（1）患者，男性，65岁。因“被铁钉扎伤足底7日，伤口红肿、流脓”入院。既往有高血压、冠心病、心房颤动病史。已完成清创处理，请继续给予处理。

（2）患者破伤风抗毒素皮试阳性，请继续处理。

（3）患者行破伤风抗毒素脱敏注射，注射第2次后，患者出现心悸、胸闷、气促、面色苍白，请继续处理。

临床思维分析：①破伤风抗毒素注射的时间；②若破伤风皮试阳性，需要使用脱敏注射的方法（详见第二章相关内容），一旦出现过敏性休克，应及时按照标准流程予以处理。

（肖丽艳）