第二节　慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病

临床病例

患者，男性，67岁。以“慢性咳嗽、咳痰10年，活动后喘息、气短5年，加重伴腹胀1周”为主诉入院。患者10年前出现慢性咳嗽、咳痰，晨起咳白色泡沫样痰，好发于冬春季节，每年持续2~3个月，未予重视。5年前出现活动后喘息、气短，活动耐力逐年下降，伴有心悸、乏力，间断双下肢水肿，每次感冒可诱发加重，于当地医院输液治疗（具体不详），症状可缓解，未系统诊治。一周前受凉后咳嗽、咳痰再次加重，咳黄脓痰，喘息、气急明显，伴双下肢水肿、腹胀。于家中自行口服“头孢氨苄、氨茶碱”3天，效果不佳，为进一步系统诊治入院。患者自发病以来无发热，无咯血及胸痛，无夜间阵发性呼吸困难。饮食、睡眠差，尿量减少，大便干燥，体重无明显变化。

既往无高血压、冠心病、糖尿病病史；吸烟30年，20支/d，未戒烟。无家族遗传病史。

病史采集要点

●常见症状：咳嗽、咳痰，逐渐加重的呼吸困难、气促；可有心悸、乏力，腹胀、恶心、尿量减少。晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁或焦虑等。急性加重时常有发热，咳脓性痰，痰量增多，后期可出现呼吸衰竭表现如头痛、失眠、嗜睡、谵妄等。

●诱因：感染（病毒、细菌、非典型病原体）、吸烟、大气污染、吸入变应原。

●诊治经过：稳定期治疗包括支气管扩张剂、吸入糖皮质激素及祛痰药、抗氧化剂，家庭氧疗。急性加重期治疗包括支气管扩张剂、吸入糖皮质激素、抗生素、化痰、平喘药。

●与之鉴别的常见症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、气促、水肿、腹胀。

●吸烟史、粉尘接触史。

本例患者：吸烟史。慢性咳嗽、咳痰，逐渐出现的呼吸困难，双下肢水肿，腹胀。加重时咳黄脓痰，痰量增加，发热。

体格检查

体温37.1℃，脉搏100次/min，呼吸25次/min，血压140/75mmHg，神清语利，呼吸急促，口唇、颜面发绀，球结膜充血、水肿，颈静脉怒张，肋间隙增宽，桶状胸。双肺触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音。听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双肺可闻及干湿啰音。剑突下心尖搏动明显，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音（P₂）较主动脉瓣区第二心音（A₂）强（P₂>A₂），剑突下可闻及收缩期杂音。肝脏肋下可触及，肝区压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。神经系统病理征阴性。

体格检查要点

重点关注生命体征、肺部体征、呼吸衰竭、右心衰竭表现。

●肺气肿体征：

桶状胸、肋间隙增宽，双肺触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音；听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长。

●呼吸衰竭表现：

呼吸频率增快，口唇、颜面发绀，球结膜充血、水肿。

●肺部感染体征：

双肺可闻及干湿啰音。

●右心衰竭体征：

颈静脉怒张，心率增快，剑突下心尖搏动明显；听诊：心音遥远，P₂>A₂，剑突下可闻及收缩期杂音。腹水、肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。

本例患者：呼吸频率增快，25次/min，口唇、颜面发绀，球结膜充血、水肿，颈静脉怒张，肋间隙增宽，桶状胸。双肺触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音；听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双肺可闻及干湿啰音。剑突下心尖搏动明显，P₂>A₂，剑突下可闻及收缩期杂音。肝脏肋下可触及，肝区压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查

肺通气功能检查：FVC占预计值80%，FEV₁占预计值52%，FEV₁/FVC 57%，DL_CO占预计值59%，残总气量百分比53%。

动脉血气分析：pH 7.37，PaCO₂ 54mmHg，PaO₂ 55mmHg，SaO₂ 87%，BE 2mmol/L， 26mmol/L。

胸部X线：肺气肿，肺动脉高压征象，右下肺动脉干增宽，其横径≥15mm，肺动脉段突出（图2-2-1）。

胸部CT：肺气肿、肺大疱，双肺多发索条，双侧胸膜增厚（图2-2-2）。

血常规：WBC 12.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比 85%，RBC 6.1×10¹²/L，Hb 165g/L，HCT 57%，PLT 265×10⁹/L。

炎性指标：CRP 86mg/L，PCT 1.0μg/L。

心衰指标：pro-BNP 8 000ng/L。

痰培养无致病菌生长。

肝肾功能正常。

心电图检查：肺型P波，电轴右偏，V₁ R/S≥1，V₅ R/S≤1，R_V1+S_V5≥1.05mV。

超声心动图检查：右心室流出道内径34mm、右心室内径25mm、右肺动脉内径23mm，肺动脉干29mm；右心增大、右室壁增厚、三尖瓣反流（中度），肺动脉高压（重度）。

腹部彩超：肝淤血，胆囊、双肾、胰、脾未见异常。

辅助检查要点

实验室及影像学检查可确诊慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）及慢阻肺肺功能分级，并且评估病情。

●肺通气功能检查是判断气流受限的客观指标，对慢阻肺的诊断、肺功能严重程度评估、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以第1秒用力呼气容积（FEV₁）占用力肺活量（FVC）百分比（FEV₁/FVC）和FEV₁占预计值百分比降低来确定的。

●重要的影像学检查：胸部X线、胸部CT。

●反映感染的指标：血常规、CRP、PCT。

●反映肺心病及心功能的指标：胸部X线、心脏彩超、心电图、腹部彩超及B型钠尿肽前体（pro-BNP）。

●反映呼吸衰竭的指标：血气分析。

本例关键线索：肺功能是确诊慢阻肺的金标准，可评估气流受限程度。胸部X线、胸部CT、动脉血气、心脏彩超、心电图评估有无并发症，炎症指标提示有无合并感染。

诊断标准

慢阻肺和肺心病的诊断应根据危险因素、症状、体征及辅助检查等综合分析确定。

●慢阻肺的诊断：慢性咳嗽、咳痰、渐进性呼吸困难的症状及相应体征，同时有吸烟等危险因素暴露史，临床疑诊慢阻肺；肺功能检查吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC<70%确定持续存在的气流受限，可明确诊断慢阻肺。

●慢性肺心病的诊断：根据患者有慢阻肺、肺气肿病史，并出现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张，P₂>A₂，剑突下心尖搏动明显，肝脾大，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。胸部X线片、心电图、超声心动图有肺动脉增宽、右心增大、肥厚征象，可作出诊断。

●依据FEV₁下降程度进行气流受限的严重程度分级（表2-2-1）。

本例患者：有吸烟高危因素，有慢性咳嗽、咳痰，逐渐出现的呼吸困难，加重时咳黄脓痰，痰量增加等典型症状；查体有肺气肿、呼吸衰竭、右心功能不全的体征，肺功能提示阻塞性通气功能障碍，血常规示白细胞、中性粒细胞百分比增高，提示合并感染，红细胞、血红蛋白增高，提示患者长期缺氧；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；胸部X线、心电图、超声心动图均提示肺动脉高压、右心增大，故可确诊为慢阻肺急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺心病、心功能失代偿、肺功能2级。

病情评估

●症状评估：

推荐采用改良的英国医学委员会（mMRC）呼吸困难量表和慢阻肺患者生活质量评估问卷（CAT评分表）对症状全面评估（表2-2-2、表 2-2-3）。

本例患者：该患者mMRC分级3级，CAT评分32分。

●急性加重风险评估：

慢阻肺急性加重定义为咳嗽、咳痰加重，痰量增加，或咳黄黏痰，需要改变用药方案。慢阻肺急性加重可分为高风险和低风险。高风险患者：过去一年≥2次急性加重或≥1次且导致住院；低风险患者：0或1次急性加重（未导致住院）。

本例患者：一周前咳嗽、咳痰加重，咳黄脓痰，喘息、气急明显，伴腹胀、双下肢水肿，故考虑慢阻肺急性加重，去年有2次以上的急性加重，属高风险患者。

●稳定期慢阻肺患者病情严重程度的综合性评估及其主要药物治疗（图2-2-3）：

根据患者的临床症状、急性加重风险进行综合评估，最终指导治疗。

本例患者：该患者评估属于E组。

鉴别诊断

●支气管哮喘：

慢阻肺多为中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史。哮喘多为儿童或青少年期起病，常伴有过敏史，多数哮喘患者的气流受限是可逆的。

●支气管扩张症：

反复大量咳嗽、咳痰，咯脓痰或反复咯血，胸部高分辨率CT可确诊。

●肺结核：

常有低热、乏力、盗汗及消瘦等症状。胸部X线、胸部CT、痰查抗酸杆菌可鉴别。

●支气管肺癌：

多有顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。胸部CT及支气管镜检查可确诊。

●冠心病：

冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄可鉴别。

●风湿性心脏病：

往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图可鉴别。

本例患者：该患者需与支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、支气管肺癌、冠心病、风湿性心脏病等相鉴别。

急性加重期治疗原则

●吸入短效支气管扩张剂作为急性加重的首选治疗。

●糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况，缩短恢复时间和住院时间，治疗疗程5~7天。

●有抗生素使用指征的情况下，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败的风险。

●控制性氧疗一般吸入氧浓度为28%~30%。

●对于并发严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。

●心功能失代偿期治疗：控制感染，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制心力衰竭，防治并发症。

本例患者：该患者给予低流量吸氧，局部雾化吸入支气管扩张剂和激素，应用抗生素、祛痰药、糖皮质激素、小剂量利尿剂等综合治疗，监测水电解质平衡。利尿药使用原则：需要用利尿药时，宜选用作用温和的利尿剂，联合保钾利尿剂；小剂量、短疗程使用。

稳定期其他治疗

●戒烟、避免职业暴露，减少有害气体或有害颗粒的吸入。

●规律吸入药物治疗。

●长期家庭氧疗：鼻导管吸氧，流量1~2L/min，每日吸氧时间大于15小时。

●肺康复、教育和自我管理。

●疫苗：定期注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。

本例患者：该患者稳定期评估属于E组，给予噻托溴铵粉吸入剂18μg，每日1次，沙美特罗替卡松粉吸入剂（50μg/500μg）1吸，每日2次；长期家庭氧疗，流量1~2L/min，每日吸氧时间大于15小时；嘱其戒烟，行肺康复锻炼，门诊定期随访，监督及指导吸入剂的使用方法。

慢阻肺诊疗流程（图2-2-4）

（刘慧招）