第十一节　胸腔积液

临床病例

患者，男性，25岁，学生。以“胸闷、右侧胸痛伴低热半月”为主诉入院。患者于半个月前无明显诱因出现胸闷、右侧胸痛，为持续性钝痛，深吸气时胸痛加重，伴有咳嗽、咳痰，咳少量白色黏痰，有午后低热，最高体温38.0℃，夜间盗汗、乏力明显，食欲下降，门诊就诊，查胸部X线片提示右侧胸腔积液，为系统诊治入院。患者发病以来无咯血、无夜间阵发性呼吸困难。饮食、睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

既往体健，长期居住集体宿舍，营养状态差。无家族遗传性疾病。

病史采集要点

●常见症状：

症状与胸腔积液量有关。少量胸腔积液时可出现胸闷、胸痛，深吸气时胸痛加重，干咳，随着积液量的增加，胸痛可缓解，但可出现气短、呼吸困难。结核性胸膜炎多见于青年人，常伴有低热、盗汗、消瘦、乏力。恶性胸腔积液多伴有呼吸道及原发部位肿瘤的症状。肺炎旁积液多伴有咳嗽、咳痰、发热、胸痛。心力衰竭所致积液多为漏出液，有心功能不全的其他表现。

●诱因：

感染（病毒、细菌、非典型病原体）、劳累、居住条件及营养状态差。

●诊治经过：

胸腔穿刺实验室检查及治疗经过。

●与之鉴别的常见症状：

胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难。

本例患者：长期居住集体宿舍，营养状态差，咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛，深吸气时胸痛加重，午后低热、乏力、盗汗，食欲减退。

体格检查

体温37.8℃，脉搏90次/min，呼吸24次/min，血压110/70mmHg。精神差，呼吸频率增快，口唇、颜面无发绀，气管向左侧移位，右侧胸廓饱满，右肺触觉语颤减弱，呼吸动度减弱，右肺叩诊呈浊音，听诊右肺呼吸音减弱，双肺未闻及干、湿啰音。心界不大，心率90次/min，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

体格检查要点

●胸腔积液体征：

气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩诊浊音；听诊：患侧呼吸音减弱或消失。

●呼吸衰竭表现：

呼吸频率增快，口唇、颜面可有发绀。

●肺部感染体征：

双肺可闻及湿啰音。

本例患者：呼吸频率增快，气管向左侧移位，右侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，呼吸动度减弱，右肺叩诊呈浊音，听诊右肺呼吸音减弱，双肺未闻及干、湿啰音。

辅助检查

肺功能检查：FVC占预计值66%，FEV₁占预计值80%，FEV₁/FVC 81%，DL_CO占预计值59%。

动脉血气：pH 7.38，PaCO₂ 35mmHg，PaO₂ 68mmHg，SaO₂ 93%。

胸部X线：右侧胸腔积液表现（图2-11-1）。

胸CT：右侧胸腔积液，压缩性肺不张，双侧胸膜增厚（图2-11-2）。

胸腔积液彩超：右侧大量胸腔积液。

胸腔积液常规：外观呈草绿色，微浊，比重1.036，pH 7.28，可见大量淋巴细胞。

胸腔积液生化：葡萄糖3.2mmol/L，蛋白质35g/L，ADA 62U/L，LDH 280U/L。

血常规：WBC 11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比 85%，RBC 3.22×10¹²/L，Hb 110g/L，HCT 58%，PLT 165×10⁹/L。

ESR 86mm/h，PCT 1.0μg/L。

胸腔积液培养无致病菌生长，胸腔积液抗酸染色（+）。

辅助检查要点

●实验室指标及影像学检查可确诊胸腔积液，胸腔穿刺置管引流术行胸腔积液检测可区别漏出液与渗出液，进一步明确病因。

●超声检查探测胸腔积液灵敏度高、定位准确，临床用于评估胸腔积液的积液量及初步定性，以及协助胸腔积液穿刺定位。

●胸部CT或PET/CT检查可显示少量胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内及胸膜转移瘤等，有助于病因诊断。

●胸腔穿刺术/置管引流术一方面可以进行胸腔积液检测，另一方面可缓解患者气短症状，还可以进行胸腔内注药等治疗。

●胸腔镜检查：原因不明胸腔积液的病因诊断和慢性持续性胸腔积液的治疗是胸腔镜检查的主要指征，并可切除小病灶或封闭支气管胸膜漏。

●反映炎症水平的指标：血常规、ESR、CRP、PCT。

本例关键线索

●青年男性患者，长期群居生活，营养状态差。

●典型症状（结核中毒症状）、体征（胸腔积液体征）。

●ESR 86mm/h，PCT 1.0μg/L。

●胸腔积液彩超：右侧大量胸腔积液。

●胸腔积液常规：外观呈草绿色，微浊，比重1.036，pH 7.28，可见大量淋巴细胞。

●胸腔积液生化：葡萄糖3.2mmol/L，蛋白质35g/L，腺苷脱氨酶（ADA）62U/L，乳酸脱氢酶（LDH）280U/L。

●胸腔积液抗酸染色（+）。

诊断标准

符合下列三项标准中任何一项者可定为渗出液（Light标准）：

●胸腔积液蛋白与血清蛋白之比>0.5。

●胸液LDH>200U/L或者大于正常血清LDH最高值的2/3。

●胸腔积液LDH与血清LDH之比>0.6。

本例患者：青年男性患者，长期群居生活，营养状态差，有典型的结核中毒症状及胸腔积液体征，胸腔积液检测符合渗出液，胸腔积液抗酸染色（+）。故诊断结核性胸膜炎。

鉴别诊断

●肺炎旁胸腔积液：

肺炎旁胸腔积液系指因细菌性肺炎、肺脓肿或支气管扩张引起的胸腔积液。X线检查先有肺实质的浸润影，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。抗感染治疗后胸腔积液大多可以吸收。

●恶性胸腔积液：

恶性肿瘤直接侵犯或转移至胸膜所致。常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤，其他为卵巢癌转移、肉瘤（主要为黑色素肉瘤）等。胸膜间皮瘤为原发胸膜肿瘤，胸腔积液多呈血性、量大、增长迅速，癌胚抗原（CEA）及其他肿瘤标志物升高。胸腔积液脱落细胞检查、胸腔镜、胸膜活检等有助于进一步诊断及鉴别。

●结缔组织相关性胸腔积液：

结缔组织病中并发胸膜炎者，以类风湿关节炎为最多，也可见于系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。多有原发结缔组织病的相关症状，相应抗体检查有助于诊断，原发病治疗后胸腔积液可逐渐消失。

●胆固醇胸膜炎：

指胸液中含有大量游离的胆固醇结晶，多见于右侧。胸液外观似乳糜状，故有假性乳糜胸之称。胸液稍浑浊，呈黄白色，摇动试管时可见含有大量折光的胆固醇结晶。

●漏出液鉴别：

常见病因是充血性心力衰竭，多为双侧，积液量右侧多于左侧。肝硬化胸腔积液多伴有腹水，极少仅表现为胸腔积液。肾病综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析的胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质<1.0g/L。心包疾病引起的胸腔积液多为双侧，且左侧多于右侧。

治疗原则

根据病因不同治疗方案不同，积极治疗原发病。肺炎旁胸腔积液经有效的抗生素治疗大多可吸收。

●结核性胸膜炎：

原则上应该尽快抽尽积液，防止胸膜粘连，积极抗结核治疗。

●恶性胸腔积液：

治疗原发病，可胸膜腔内注药治疗，也可行胸膜粘连术。

●结缔组织病相关性胸腔积液：

积极治疗原发病。

●胆固醇性胸腔积液：

外科胸膜剥脱术。

●漏出液治疗：

针对病因积极抗心衰、补蛋白等治疗原发病。

本例患者：诊断结核性胸膜炎，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇口服及泼尼松20mg每日1次，口服，治疗三周后，症状基本消失，复查超声，胸腔积液吸收。泼尼松逐渐减量后停用。

胸腔积液诊治流程（图2-11-3）

（王佳烈）