第二节 蛋白尿
正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，每日排出量＜150mg。无论婴儿或儿童24小时尿蛋白定量＞150mg，则称为蛋白尿；但因儿童年龄、体质量跨度大，且24小时尿留取困难，建议对婴幼儿采用尿蛋白（mg）/肌酐（mg）＜0.2或12～24小时尿蛋白定量＜4mg/（m2·h）的标准，以减少蛋白尿的漏诊。
一、发生机制
（一）滤过屏障受损
肾小球囊内静水压增加，滤过压增加导致通过肾小球滤过膜的蛋白质增加，尿中蛋白质异常增多，这种情况主要发生在高血压和直立性蛋白尿的情况下。成分以白蛋白为主，可含有少量β2-微球蛋白等小分子蛋白质，又可含有免疫球蛋白等大分子蛋白质。
（二）肾小管对蛋白重吸收减少
肾小球滤过屏障只是对白蛋白等中大分子蛋白质发挥分子筛和电荷屏障作用，血液中小分子蛋白质多肽仍可以自由通过肾小球滤过膜，出现在原尿中。正常情况下，近曲小管将重吸收几乎所有滤过的小分子蛋白质，如果由于各种原因引起近端小管重吸收功能受到损伤时，没有吸收的小分子蛋白质出现在尿中。
（三）溢出性蛋白尿
血中小分子蛋白质浓度异常增高（如免疫球蛋白轻链、肌红蛋白等），超过肾小管重吸收极限时，随尿大量排出，即为溢出性蛋白尿。此时肾小球和肾小管功能大多正常，仅仅是因为原尿中的小分子蛋白质超过肾小管重吸收能力而出现蛋白尿。
（四）局部组织蛋白排泌到尿中
由肾小管、输尿管、膀胱、尿道局部组织破坏或分泌产生的蛋白尿，见于泌尿道感染、损伤、肿瘤等。
蛋白尿的产生主要取决于肾小球的滤过和肾小管的重吸收，与肾小球的机械屏障和电荷屏障相关。近年来，对肾小球滤过屏障的研究取得显著进展，内皮细胞表层和足细胞下间隙成为肾小球滤过屏障新组分，特别是在足细胞分子与蛋白尿关系上研究取得显著进展，使得我们更加深刻认识以蛋白尿为主要表现的肾脏疾病的发病机制，这些足细胞分子也将会成为今后干预的靶标，为治疗肾脏疾病带来新的突破。
二、蛋白尿分类
（一）按蛋白尿发生机制分类
1.肾小球性蛋白尿
是指由于肾小球滤过膜的改变，通透性增加，血浆蛋白滤出增多，使肾小球滤液中的蛋白质增加，超过肾小管的重吸收能力。尿蛋白以白蛋白为主，是儿童蛋白尿的常见病因。其可能由肾小球疾病（以微小病变最常见）、奥尔波特综合征等引起，或由非病理状况如发热、剧烈运动和直立性蛋白尿引起。
2.肾小管性蛋白尿
是由小分子蛋白质重吸收减少所致，如β2-微球蛋白、α1-微球蛋白和视黄醇结合蛋白。这些分子正常情况下可被肾小球滤过，随后大部分在近端小管被重吸收。多种肾小管间质疾病干扰近端小管的重吸收，从而导致这些小分子蛋白质的排泄增加。肾小管性蛋白尿通常伴有近端小管的其他功能障碍，包括糖尿、近端小管性酸中毒伴碳酸氢盐消耗，以及高磷酸盐尿。
3.溢出性蛋白尿
是由小分子蛋白质排泄增加所致。由某种蛋白生成过多、超过了肾小管的重吸收能力而引起。其肾小球滤过膜及肾小管重吸收功能均正常。主要见于过度合成免疫球蛋白轻链的浆细胞病，如成人多发性骨髓瘤患者、轻链病。
4.分泌性蛋白尿
是肾脏本身的结构蛋白或其分泌排泄的蛋白组成，如IgA、IgE或大分子的Tamn-Horsfall蛋白。近年来研究证明肾小管上皮细胞的薄膜、刷状缘绒毛、微丝等细胞骨架结构比较脆弱，在缺血、炎症、中毒等情况下，可发生显著的构型改变，完整性发生破坏。可见于各种肾脏疾病、感染、系统性疾病；肾毒性药物、多发性骨髓瘤、高浓度造影剂等也可出现。
5.组织性蛋白尿
是指在尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质和组织破坏分解的蛋白质，以及由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质所致的蛋白尿，常见于各种泌尿系统疾病如病毒、细菌感染、组织坏死、肿瘤等。
6.混合性蛋白尿
是指肾小球和肾小管都有损伤，尿液中出现由肾小管分泌的、不能有效重吸收的α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白质，同时还有通过肾小球滤出的中分子蛋白质，如白蛋白，所以称为混合型蛋白尿。如肾盂肾炎，病初为肾小管损伤，随着病情进展，可能累及肾小球出现肾小球性蛋白尿。
（二）生理性蛋白尿和病理性蛋白尿
1.生理性蛋白尿
是指完全没有疾病的症状和其他表现，以蛋白尿为唯一症状的状态。可分为功能性蛋白尿和体位性蛋白尿。生理性蛋白尿定性一般不超过（+），定量24小时常小于0.5g，多见于青少年。
（1）功能性蛋白尿：
功能性蛋白尿发生在剧烈运动后、发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋状态。一般为暂时性的。蛋白尿以白蛋白为主，患儿肾脏无器质性病变，诱因去除后即可消失。
（2）体位性蛋白尿或直立性蛋白尿：
体位性蛋白尿是指由于直立体位或腰部前凸时引起的蛋白尿。发生机制可能与直立时肾的位置下移，使肾静脉扭曲而至肾脏处于淤血状态以及淋巴、血流受阻有关。并有报道胡桃夹现象是青少年直立性蛋白尿主要原因之一。
2.病理性蛋白尿
病理性蛋白尿主要是肾小球滤过和肾小管重吸收障碍的结果。其特点是持续性的，蛋白质量较多，且常伴有红细胞尿、管型尿及相应临床表现。
（三）诊断与鉴别诊断
区分是真性蛋白尿和假性蛋白尿。所谓假性蛋白尿是指临床上有一些“蛋白尿”不是真正的蛋白尿，而是由于某些原因造成尿常规检查中蛋白质呈阳性反应。假性蛋白尿一般见于以下几种情况，应注意鉴别。
1.尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物等 常规蛋白尿定性检查均可呈阳性反应。这种尿的沉渣中可见到多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞，而无管型；将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性。
2.尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿；但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清，有助于区别。
3.尿中混入前列腺液或下尿道炎症分泌物等 此时尿蛋白反应可呈阳性，患者有下尿路或前列腺疾病的表现，尿沉渣可找到较多扁平上皮细胞等，可作区别。
4.淋巴尿 含蛋白较少，不一定呈乳糜状。
5.药物因素 如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应为阴性。