第五节　脓尿

临床上将变性的白细胞称为脓细胞。脓尿指尿液中含有脓液或新鲜清洁中段尿离心沉淀检查每高倍视野出现5个以上白细胞。仅于镜下发现白细胞增多者，称为镜下脓尿。当尿中有凝块，含有大量白细胞和脓球，肉眼见尿液浑浊或乳白色者，称为肉眼脓尿。脓尿常见于泌尿系感染，如肾盂肾炎。亦可见于急慢性肾小球肾炎、急进型肾炎、肾小管酸中毒、尿钙化症及尿路的非感染性疾患，如结石及肿瘤等。

一、病因

（一）肾脏与尿路疾病

1.泌尿系感染

导致尿白细胞增加最常见的原因，包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道感染。常见的尿路感染多为下尿路感染，若治疗不当，细菌可上行至肾脏，导致肾脏感染。女性尿路感染的发生率高于男性。

2.免疫性疾病

如急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、过敏性间质性肾炎、移植排斥反应等。

3.肾结石

尿白细胞大量增加可能是肾结石的先兆。正常尿液中含有可溶性矿物质和无机盐，矿物质和无机盐增加可形成结石。当结石进入泌尿系统，阻塞尿路可导致细菌积聚，继而引起感染。

4.尿路梗阻

尿路梗阻亦可出现脓尿。常见原因有创伤、肾结石、肿瘤或异物。

5.其他原因

癌症，如膀胱癌、前列腺癌、肾癌；血液疾病，如镰状细胞贫血；镇痛药，如血液稀释剂；剧烈运动或运动过度。

（二）泌尿系周围器官和组织感染

如肾周围炎、肾周围脓肿、输尿管周围炎或脓肿，阑尾周围炎或脓肿等。

二、发病机制

脓尿主要系细菌通过多种途径到达尿路，造成感染所致。

1.如细菌上行性感染 此种途径较为常见。细菌从尿道至膀胱，经输尿管到达肾脏。

2.血行感染 此种途径较少见。常发生在上呼吸道感染、肺炎、败血症等之后，细菌经血循环到达肾脏。

3.淋巴道感染 肠道与肾脏有淋巴管相通，当肠道有感染时也可造成泌尿系感染。

4.泌尿系统邻近器官和组织有感染时可直接蔓延至肾脏。

细菌进入尿路是否发病，与身体抵抗力、细菌数量及细菌毒力大小有关。但泌尿系的畸形、结石、异物、尿路损害及膀胱输尿管反流、梗阻等，可增加对感染的易感性。

三、诊疗思路

（一）尿常规检查

若尿中有多量脓球，病变多在肾脏，如肾盂肾炎。若脓尿中含有较多红细胞，则肾结石、肾结核、肾肿瘤可能性较大。若脓尿中含有乳糜尿，则有丝虫病的可能。

（二）了解病变部位

通过尿三杯试验，尿的前段有脓尿而后段阴性者，病变位于尿道。终末段有脓尿而前段阴性者，病变可能位于后尿道、膀胱三角区或颈部。全程脓尿者表示病变位于膀胱颈以上，如膀胱炎、输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿、肾积脓等。

（三）伴随症状

伴有膀胱刺激征（如尿频、尿急、尿痛等），首先考虑泌尿道感染，特别是下尿路感染。伴寒战、发热、腰痛者可能有肾盂肾炎。伴有肾绞痛者多提示病变在肾脏或输尿管，肾结石伴感染。肾区扪及包块应考虑肾脓肿、肾积脓、肾周围脓肿、肾肿瘤。伴有下腹部疼痛及局部肌紧张，应考虑腹腔内邻近组织病变，如阑尾周围脓肿、盆腔脓肿等。

（四）病原学检查

如尿细菌培养、尿检抗酸杆菌等。病原学检查有时需反复进行。

（五）特殊检查

经过上述步骤如诊断仍未明确，则需要有目的地进行有关特殊检查。如X线腹部平片、肾超声检查、核素肾图、静脉肾盂造影、膀胱镜检查等。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

新鲜清洁中段离心尿镜检白细胞＞5个/HPF即可做出诊断，但以12小时Addis计数白细胞＞100万和1小时尿白细胞排出率计数＞40万个诊断脓尿更准确。

白细胞尿的检测方法有以下几种。

1.试纸法及干化学尿液分析

尿白细胞分析是基于白细胞破坏后释放吲哚酚酯酶水解试带中的化学物质而显色，尤其碱性和/或低比重尿、细菌尿、白带污染均可呈阳性反应，只能作为一种筛查手段，不能代替显微镜检查。凡阳性标本须再做尿沉渣显微镜检，确认细胞成分。

2.尿沉渣有形成分分析

经沉渣涂片染色可将白细胞分为以下几种常见类型。

（1）中性粒细胞：

尿中中性粒细胞呈圆形，大小与末梢血中中性粒细胞相同（直径7～13μm），有2～3个分叶核，胞浆中有颗粒。尿中性粒细胞数增加，分类计数达80%，除泌尿系感染外，也见于急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎及急进性肾炎早期。对于女性患者应注意阴道分泌物污染。

（2）嗜酸性粒细胞：

瑞氏染色可辨认嗜酸性粒细胞，但不如Hansel染色特异。嗜酸性粒细胞呈圆形，大小与中性粒细胞相似，有一个或两个核形似“墨镜”，胞浆呈红色并可见嗜酸性颗粒。尿白细胞计数嗜酸性粒细胞＞5%，即有临床意义，严重者甚至可达30%。嗜酸性粒细胞尿主要见于过敏性间质性肾炎，偶见于尿路血吸虫感染，急进性肾小球肾炎。

（3）淋巴细胞：

尿淋巴细胞需要染色才能确认，淋巴细胞尿见于肾移植排斥反应，丝虫病和淋巴细胞白血病，也可见于局灶节段性肾小球硬化及狼疮性肾炎。

（二）鉴别诊断

在确定真性脓尿前必须排除假性脓尿。小儿的假性脓尿见于女性阴道分泌物混入尿中所致，故留取尿液标本时应注意外阴清洁，防止污染，取中段尿或导尿即可区别。肉眼脓尿呈浑浊乳白色时则须与乳糜尿及大量无机盐混浊尿相鉴别。乳糜尿加乙醚后即可澄清，无机盐混浊可用加热法相鉴别，若加热后混浊消失则为尿酸盐晶体尿。只有在加热后和加酸后均不变者才是脓尿。

确定为真性脓尿后，尿病原学检查（尿沉渣涂片直接找细菌、寄生虫或虫卵），以尿细胞学培养对确定病变性质有决定性意义。具有脓尿的常见疾病应注意以下鉴别诊断。

1.急性肾盂肾炎与单纯性急性膀胱炎

两者均有脓尿。但急性肾盂肾炎几乎全部均有不同程度的脓尿，且多为镜下脓尿，白细胞常为“+”，结合临床表现一般可以诊断。单纯性急性膀胱炎以耻骨上腹痛及压痛为主，而无腰痛及肾区叩痛；膀胱刺激征明显，较多出现终末血尿，一般无管型尿及蛋白尿。

2.慢性肾盂肾炎与肾结核

脓尿是诊断慢性肾盂肾炎的重要依据，其特点多为小量的镜下脓尿，常为“+～++”，间歇出现。肾结核患者几乎全部都有不同程度的脓尿，早期仅于镜下发现少量白细胞及红细胞。后期如发展为结核性肾积脓时，则尿中可出现干酪样物质，使尿液呈米汤样混浊。结合两者的病史，临床表现及其他实验室检查不难鉴别。

3.肾肿瘤与肾积脓

肾、输尿管肿瘤引起尿路梗阻或因肿瘤本身溃烂、坏死，容易合并细菌感染而出现不同程度的脓尿。但这些患者初期常以血尿为主。肾积脓突出的临床表现为脓尿，可出现持续大量肉眼血尿。如果炎症瘢痕、水肿、痉挛而引起梗阻时，也可呈间歇性脓尿。肾超声波检查、静脉肾盂造影、放射性核素肾图有助于诊断。

4.膀胱憩室伴感染

膀胱憩室一般无症状，当合并感染时可发现膀胱刺激症状和脓尿，膀胱镜或膀胱造影检查可确诊。

5.尿道炎

为小儿泌尿道感染常见疾病。多见于女性。常由大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌等所致，临床主要表现为尿频、尿急、尿痛、脓尿，严重者可出现血尿，一般无发热、腰痛、肾区压痛及叩击痛。

6.肾周围脓肿

各年龄均可发病。感染部位在肾周围的脂肪组织，多为单侧性，病原菌常为金黄色葡萄球菌，多数由肾外感染，尤以皮肤感染经血循环而达肾周围，亦可由肾实质感染（如肾盂肾炎、肾积脓等）直接蔓延至肾周围组织。临床表现为高热、寒战、恶心、呕吐、腰痛、腹痛、肾区隆起，腰肌紧张，肋脊角压痛。本病与肾盂肾炎同时存在可出现尿频及脓尿等，或肾周围脓肿向肾盂穿破时则出现脓尿，伴全身症状与局部症状明显减轻。外周血白细胞增高，尿检查可有脓尿、菌尿表现，亦可正常。X线腹部平片检查示肾脏影密度增加。肾和腰大肌影像不清，脊柱向患侧弯曲，膈肌上升或运动受限，在深吸气和深呼气时双曝光可见肾较固定。静脉肾盂造影见呼吸时肾脏固定不动。CT已用于本病的诊断。

7.膀胱输尿管反流

可由于输尿管先天缺陷，尿路重复畸形或尿路感染，组织水肿，炎症细胞浸润、柔韧度消失或下尿路梗阻造成，如后尿道瓣膜。临床多见于2岁以内女婴，大龄女孩有反复尿路感染亦应考虑本病。膀胱尿道造影，可发现在排尿时有反流或排尿终了时反流尿再入膀胱以及输尿管蠕动。