第一篇　甲状腺疾病热消融治疗学

第一章　总论

第一节　甲状腺疾病热消融概况

一、概述

甲状腺结节是临床常见病、多发病，其触诊检出率约4%，随着影像检查技术的发展及高频超声的普及应用，借助影像学技术其检出率高达60%。其中大多数结节为良性病变，甲状腺癌患病率仅约占5%[1]。由于甲状腺良性结节的恶变潜能及对某些患者造成主观不适症状、影响美观等原因，所以部分良性结节患者也有治疗需求。目前，外科手术依旧为甲状腺结节治疗的主要方式，但其存在创伤大、影响美观、损伤正常腺体、易引起甲状腺功能减退症（简称“甲减”）等弊端。随着医疗模式的转变，甲状腺结节治疗方式正向着微创的方向发展，现代微创治疗理念不仅强调减轻机体生理创伤，同时高度重视减轻心理创伤，从而达到真正微创的目的。

近十几年，超声引导下的局部消融技术迅速兴起，将影像技术与热消融技术结合[2]，为肿瘤治疗提供了精准原位灭活的可能，甲状腺结节热消融术具有损伤小、恢复快、重复性好、不影响美观且可最大限度保全甲状腺储备功能等优点，目前已有大量研究报道了此项微创治疗方法的疗效和应用前景[3]。尽管热消融作为一种微创治疗方法已经成熟应用于肝、肺、肾等器官恶性肿瘤的治疗，但是在甲状腺恶性肿瘤方面的应用仍然存在争议[4]。本章主要对热消融术在甲状腺疾病治疗中的现状进行介绍，以合理评价该技术的作用。

二、甲状腺良性结节热消融治疗

（一）应用现状

超声引导下经皮热消融治疗是近年国内外开展的新技术，并在甲状腺结节中的应用中得到迅速推广，成为甲状腺良性结节非手术治疗的一种选择。热消融技术主要包括射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、激光消融（laser ablation，LA）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）四种方式，其共同原理是利用热能破坏病变组织细胞，使其发生不可逆热变性与凝固性坏死，实现局部灭活病灶的目的。

2006年，Kim等将RFA最早应用于甲状腺良性结节的治疗，研究结果显示RFA可减小结节的体积，改善相关临床症状，对甲状腺良性结节的治疗安全有效。该研究开启了RFA应用于甲状腺良性结节治疗的先河，此后RFA在国内外多家临床中心被作为甲状腺良性结节的一种治疗方式。

Feng等于2012年首次报道应用MWA治疗11例甲状腺良性结节患者的结果：术后随访12个月，结节缩减率为（45.99±29.90）%，取得与RFA相似的效果。随后，王淑荣团队对222例甲状腺良性结节患者行MWA，术后6个月发现82.3%的结节体积缩小率超过50%，30.7%的结节在术后6个月复查时消失，进一步肯定了MWA在甲状腺良性结节治疗中的价值。

LA治疗最早于1983年由Bown等提出，且首先在肝、肾和子宫肌瘤等肿瘤性疾病中得到应用。2000年Pacella等首次将其应用于甲状腺疾病，并同样显示出良好的治疗效果。

HIFU是一项相对新型的微创治疗方法，最早在1990年开始应用于实体肿瘤的治疗。Esnault等首次报道HIFU应用于甲状腺良性结节的治疗，研究结果提示该技术的安全性、患者的耐受性均较好，并且副作用小，有望成为甲状腺良性结节的首选治疗方法。

热消融技术已经作为一项相对成熟的治疗手段应用于甲状腺良性结节，并在各个医院得到开展和推广。近年关于热消融治疗甲状腺良性结节的文献量也在不断上升。田文等[5]曾统计报道2015—2017年文献发表量达68篇，同期治疗患者也达4 000余例。目前研究报道的数据显示，超声引导下热消融技术在甲状腺良性结节的治疗中安全有效，在创伤、对甲状腺功能影响、住院时间等方面与传统外科手术相比具有自身独有的优势[6]。但须注意，该项治疗技术虽然风险相对较小，但仍可能出现喉返神经损伤、结节破裂、皮肤灼伤、出血等并发症，因此对其具体操作流程中的关键部分，如术前穿刺活检、术中超声引导、术后随访体系构建等尚需通过严格的团队合作实施，并不断改进相关操作技巧和指征。

（二）展望及思考

尽管多项研究报道，热消融术用于甲状腺良性结节的治疗方便快捷，安全可靠，具有手术不可比拟的优势。甲状腺结节临床上虽较为常见，但大多数为良性，且绝大多数良性结节可随访观察，不需要特殊干预，但当其出现以下状况，如产生结节相关局部自觉症状（如异物感、压迫症状、疼痛或影响美观等）、合并甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）症状、有恶性倾向等情况，则需要考虑治疗。治疗时应让患者充分了解微创治疗技术的理念及其优势和劣势。美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）诊治指南和我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》均建议，临床无症状的甲状腺良性结节不需要处理，随访观察即可。

有关热消融术在甲状腺良性结节治疗中的地位，2012年韩国甲状腺放射学会专家共识对甲状腺良性结节的RFA治疗效果持肯定态度，认为只要患者选择合适，并且由具有一定年资和相关临床经验的医生操作，RFA治疗可以达到与外科手术相似的效果。同时，该共识对甲状腺良性结节的消融指征也进行了明确的规定，同时提出对于甲状腺结节持续增大的患者，根据临床症状和体征也可以考虑行热消融治疗。2015年意大利发布甲状腺结节RFA治疗共识，其适应证与韩国甲状腺放射学会专家共识一致。前者严格指出，在行RFA前，必须至少行两次独立的超声引导下细针抽吸活检（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）和／或针穿活检（core needle biopsy，CNB）以明确结节的性质，而对于超声显像表现为恶性特征的结节进行RFA时，即使穿刺结果提示良性也应特别注意，谨慎处理。

2018年中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组联合其他专业委员会，制定了《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识（2018版）》[7]，对消融的术前准备、操作方法、评价体系及注意事项等进行了详细阐述。热消融作为一种新的治疗思路在临床上逐渐得到应用和认可，为充分发挥其治疗优势，需要规范操作，严格参考国内外的相关治疗指南和专家共识，秉承认真的工作态度和严谨的学术精神来对待甲状腺疾病热消融治疗。

三、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗

（一）应用现状

将热消融术应用于甲状腺复发的恶性肿瘤要早于甲状腺良性肿瘤。2000年Pacella等首次成功应用LA治疗术后复发的甲状腺癌。Dupuy等于2001年首次报道将RFA应用于分化型甲状腺癌颈部局部复发灶的治疗效果：通过随访10.3个月，治疗部位未发现复发，初步肯定了RFA治疗分化型甲状腺癌术后复发灶的有效性及安全性。

随后，RFA在临床上被越来越多地应用于甲状腺癌复发转移灶的治疗。Chung等[8]于2019年首次公布了RFA对甲状腺复发癌热消融后的长期（80个月）随访结果，RFA后癌结节消失率达91.3%，并且无延迟并发症出现，进一步明确了RFA在甲状腺复发癌中的应用价值。随着RFA技术的不断发展，其逐步被应用于分化型甲状腺癌[特别是甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）]的原发灶治疗。Baek等将RFA应用于无法手术的原发性甲状腺癌患者的治疗，并且获得了较好疗效，提出对于无法手术的患者，RFA可以有效控制甲状腺癌的局部生长。而Kim等在2010年的研究中表示不推荐使用RFA治疗原发性甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），主要原因是消融后可能会出现无法检测的残留癌性组织和转移性淋巴结。

国内学者对原发性甲状腺癌热消融也进行了报道。刘晓岭等对9例PTMC患者共11个病灶行热消融，经过12～18个月随访，所有患者均未出现并发症并且无复发转移征象，提示RFA是治疗PTMC安全有效的方法。董文武等在2015年报道了原发性甲状腺癌RFA治疗后再手术的体会，提出不规范的热消融操作，不仅促使癌组织复发，同时严重损伤甲状腺周围区的组织。热消融术后的甲状腺腺体与周围组织存在不同程度粘连，局部水肿明显，给二次手术造成了很大困难。因而越来越多的研究者尤其是外科医生对热消融治疗原发性甲状腺癌持保留意见。

MWA最早于2014由王淑荣团队应用于低危原发性PTMC治疗，提出MWA应用于低危PTMC安全可行、效果可靠。随后，王淑荣团队在2015年公布了MWA应用于甲状腺癌局部转移性淋巴结的治疗结果。该研究共纳入17例患者共计23个病灶，随访18个月，病灶体积缩减率达91%，并且无复发及严重并发症出现，提示MWA可以用于甲状腺癌转移性淋巴结治疗。该团队又于2020年进一步公布了MWA治疗低风险的长期疗效，发现在12～101个月的随访过程中，所有肿瘤完全坏死，无局部复发；仅有1例PTMC（1/119）在术后23个月时出现颈部淋巴结转移而再次行超声引导下淋巴结消融治疗，原发灶消融局部无复发，所有患者无并发症出现。以上发现为推荐热消融作为低危PTMC的标准治疗方法之一提供了循证医学依据[9]。

Valcavi等成功应用LA治疗3例未发生甲状腺外侵犯及相关淋巴结转移的PTMC，证明LA在技术上完全毁损PTMC是可行的。Pacella等对1例甲状腺低分化癌患者行LA，随访2年未发现复发及转移的征象。

目前鲜见HIFU治疗原发性及复发性甲状腺癌的研究报道。

（二）展望及思考

超声引导热消融技术对恶性甲状腺结节的治疗仍然处于研究初期，相比于甲状腺良性结节，前者更受研究者的关注，且极具争议。争议的来源主要是由于目前仍无法彻底消除在消融过程中超声显像未能检测到的体内转移性淋巴结，即无法预防消融不完全的问题。但是对于外科手术切除的范围，国际普遍的趋势为切除范围越来越小，2009年ATA指南指出，对于单发直径＜1cm的PTC，在无颈部淋巴结转移的情况下行甲状腺侧叶切除术可达到完全治疗；2016再次修订的ATA指南将甲状腺癌的手术指征放宽，明确指出直径1～4cm的肿瘤可以做甲状腺单叶切除，甲状腺微小癌可以采取定期复查，同时，对于没有转移的T1期、T2期分化型甲状腺癌，可不做预防性中央淋巴结切除。说明国际争论多年的甲状腺癌治疗问题已达成新的共识，同时，PTMC的良好预后及惰性生物学特性也被学界接受。

Ito等报道340例PTMC的观察结果，其平均随访时间为74个月，与接受手术的对照组相比，观察组患者在淋巴结转移、预后等各项指标中均未出现显著性差异。Ito等对1 235例甲状腺微小癌患者随访观察的6年中发现，病灶增大58例（4.7%），新发淋巴结转移19例（1.5%；中央4例，外侧15例），43例（3.5%）进展为临床疾病，没有远处转移及死于甲状腺癌者；5年随访肿瘤增大率为4.9%，10年随访肿瘤增大率为8.0%；5年肿大淋巴结转移发生率为1.4%，10年肿大淋巴结转移发生率为3.4%。

许多对死于非甲状腺疾病患者的尸体解剖研究显示，多达5.2%的患者存在潜伏性PTMC，这种PTMC手术治疗的正确性尚需探讨。由于PTMC生物学行为较好，生长缓慢，部分患者终身携带病灶且无疾病进展。因此有日本学者提出大多数低危PTMC患者不应立即手术，随访观察可作为传统外科治疗的主要替代，并被日本2010年甲状腺肿瘤治疗指南采用。

在我国，很多直径＜10mm，甚至直径＜5mm的T1N0M0的PTC都进行了甲状腺侧叶切除及预防性颈部淋巴结清扫，因此有众多学者提出了对于甲状腺微小癌过度诊断及过度治疗的问题。有学者提出，大部分甲状腺癌为病灶较小的低风险乳头状癌，这些患者中绝大部分接受了甲状腺全切术，另外还有相当比例的患者接受了颈部淋巴结清扫术和放射性碘治疗，但是研究表明这些干预措施并未在改善患者生存上获益。基于以上研究，对于不愿意接受随访观察的CN0 PTMC患者，将病灶扩大消融后再行观察，也是一项介于被动观察和积极手术治疗之间的合适选择。

目前对于原发性甲状腺癌的最佳治疗方式仍然是外科手术切除，但是对于无法接受手术治疗及不愿接受手术治疗的患者，超声引导下热消融是积极有效的治疗方案。此外，对于复发性甲状腺恶性结节，若患者接受手术切除后出现复发结节，且合并组织严重纤维化，或患者体质弱无法接受再次手术切除治疗，可以选择热消融作为替代治疗方式。

2012年，韩国甲状腺放射学会专家共识中明确指出不推荐RFA用于甲状腺滤泡性肿瘤或原发性甲状腺癌的治疗，因为对这两类甲状腺肿瘤RFA没有治疗益处的证据。另外对于复发性甲状腺癌，首选手术治疗，其次选择放射性碘和甲状腺激素抑制治疗。对于手术风险较高的患者和拒绝接受反复手术的患者可以选择热消融治疗。我国《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识（2018版）》并未完全否定热消融术在甲状腺癌方面的治疗意义，但是严格规定了将热消融治疗用于甲状腺微小癌的适应证与禁忌证。中国医师协会超声医师分会结合我国甲状腺微小癌的诊治现状和实际情况，于2019年发布《甲状腺微小乳头状癌热消融诊疗指征专家共识》[10]，对PTMC的诊断方法、热消融治疗的适应证和禁忌证进行了详细说明，旨在规范国内PTMC热消融治疗的现状。另外，共识中强调，PTMC热消融治疗要求严格把握适应证，同时要求患者充分知情，并在有资质的专业人员规范操作下进行。

鉴于目前应用热消融治疗甲状腺恶性肿瘤在临床尚存争议，缺乏大样本、多中心的前瞻性随机对照研究及长期有效的随访结果，该技术的应用价值还需要更多的循证医学证据加以验证，需要更权威的指南及共识加以规范。近年来，针对可手术的甲状腺癌原发灶甚至转移灶是否能进行热消融治疗还存在争议。从现有的报道看，各研究者均未设置对照组，纳入的病例数较少，且术后评价较为困难，无长期随访数据证实预后是存在争议的根本原因。因此，热消融能否作为甲状腺癌的初始治疗选择有待进一步研究证实。

（岳雯雯　王淑荣　王丹丹）

参考文献

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[7]中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组, 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会, 中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会, 等. 甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识(2018版). 中国肿瘤, 2018, 27 (9): 768-773.

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[10]中国医师协会超声医师分会. 甲状腺微小乳头状癌热消融诊疗指征专家共识. 中华医学超声杂志(电子版), 2019, 16 (8): 571-574.