第四章　呕吐

呕吐是胃肠内容物返入食管经口腔排出体外的反射动作，是一种保护性机制。频繁剧烈的呕吐容易引起脱水、电解质紊乱、酸碱失衡等并发症。

一、常见病因

引起呕吐的病因可分为反射性呕吐、中枢性呕吐及前庭障碍性呕吐。呕吐的常见病因见表1-4-1。

二、全科常见病因的识别

1.反射性呕吐

有恶心先兆，吐后不感到轻松，胃虽已排空，但仍干呕不止。

2.中枢性呕吐

无恶心先兆，与饮食无关，多呈喷射性呕吐，呕吐后无缓解，常伴有头痛和颈部僵硬等神经系统的表现。

3.前庭障碍性呕吐

常伴有听力障碍、眩晕等耳科症状。

三、诊断思路

（一）病史询问要点

起病情况、呕吐时间、发作频率、与进食的关系、呕吐的性质是否喷射性、呕吐物的特点、呕吐物的性状及气味、伴随症状、多系统症状询问、诊治经过、一般情况、既往病史、输血史、酗酒史、用药史、过敏史、月经史、近期旅游史等。

（二）体格检查要点

1.腹部检查是重点

检查腹部外形、胃肠型及胃肠蠕动、振水音、腹部压痛及反跳痛、有无异常包块、有无肝脾大，有无移动性浊音、肠鸣音情况等。

2.神经系统检查

包括脑神经、运动功能、感觉功能、神经反射、自主神经功能检查。

3.五官科检查

包括眼底、眼压、视力、前庭功能、瘘管试验、听力学检查、Dix-Hallpike试验、滚转试验等。

4.心血管检查

注意有无心肌梗死、充血性心力衰竭等情况。

（三）辅助检查

完善血、尿、大便、心电图、X线、超声等检查，必要时做CT、MRI、胃镜等相关检查。

（四）诊断提示

1.伴腹痛　多见于胃肠道的外科病变，但在尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时也可出现。

2.伴腹痛、腹泻　见于急性胃肠炎或食物中毒等。

3.伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者　见于胆囊炎、胆石症等。

4.伴头痛及喷射性呕吐　见于颅内高压症或青光眼等。

5.伴眩晕、眼球震颤　见于前庭器官疾病、小脑疾病等。

6.呕吐物的性质　粪臭味见于肠梗阻，血样呕吐物见于食管、胃、十二指肠出血等。

7.饭后即吐，无呕吐动作，多见于神经症。

8.已婚育龄女性早晨呕吐者应注意早孕。

9.应用某些药物如抗生素或抗肿瘤药物等，可能与药物副作用有关。

四、治疗原则

1.病因治疗

包括维持水电解质平衡及酸碱平衡，抗感染，抑制胃酸，降颅内压，透析清除血中毒素，降血糖，镇静缓解精神紧张，行外科手术解除消化道梗阻等。

2.对症治疗

目前最为有效控制恶心呕吐症状的方法是使用止吐药物，目前常用于止吐治疗的药物有吩噻嗪类（如异丙嗪）、多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺、多潘立酮等）、5-羟色胺受体激动剂（如莫沙必利）、抗胆碱能药（如阿托品）、抗组胺药（如苯海拉明）等。

五、转诊原则

1.对症治疗效果不佳的严重呕吐者。

2.水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，休克者。

3.伴有高热、寒战、头痛、意识障碍、眩晕、眼球震颤等情况。

4.明显消瘦怀疑肿瘤者。

5.呕吐原因不明者。