第七章 腹痛
腹痛按起病缓急、病程长短一般可分为急性腹痛与慢性腹痛。急性腹痛的特点是起病突然，发展迅速，大部分需要尽快手术治疗，故常称为“急腹症”。腹痛时间超过6个月则为慢性腹痛。
一、常见病因
（一）急性腹痛
常见病因见表1-7-1。
表1-7-1 急性腹痛常见病因
（二）慢性腹痛
常见病因见表1-7-2。
表1-7-2 慢性腹痛常见病因
二、常见病因的识别
（一）腹痛部位
腹痛的固定部位大多是病变的部位。
1.上腹痛，多在胃。
2.右上腹痛，多在肝和胆道。
3.右下腹痛，多为回盲部的问题（如阑尾炎、肠结核、阿米巴痢疾）。
4.左下腹痛，多在结肠（如肠炎、细菌性痢疾）。
5.脐周围腹痛，多在小肠（如蛔虫病、梗阻）。
6.先有局部痛，然后向全腹发展的，多是阑尾、胃、肠、胆囊穿孔而并发弥漫性腹膜炎。
（二）腹痛性质和程度
1.突发的中上腹剧烈刀割样痛或烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。
2.中上腹持续性隐痛，多为慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡。
3.上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛，呈阵发性加剧，多为急性胰腺炎。
4.持续性、广泛性剧烈腹痛，伴腹壁肌紧张或板样强直，是急性弥漫性腹膜炎的典型表现。
5.阵发性绞痛，疼痛剧烈，致使患者坐卧不安，多为胆石症或泌尿系统结石。
6.阵发性剑突下钻顶样疼痛，是胆道蛔虫症的典型表现。
7.绞痛，多见于空腔脏器痉挛、扩张或梗阻。
（三）腹痛时间
1.突然发生的腹痛，如胃溃疡穿孔、肠梗阻、胆道蛔虫病等。
2.逐渐加重的腹痛，如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。
3.急性胰腺炎、急性胆囊炎常发生在多吃油腻食物之后，溃疡穿孔常见于饱食之后。
（四）消化道症状
先有腹痛后有恶心、呕吐，常见于急性阑尾炎、肠梗阻等；先有呕吐后有腹痛，多见于急性胃肠炎；阵发性腹痛后出现腹泻，多见于急性肠炎；腹痛后没有大便、排气，多见于肠梗阻。
三、诊断思路
（一）病史询问要点
腹痛诱因、起病缓急、部位、性质、严重程度、加重缓解因素、伴随症状。相当一部分的患者单纯依靠详细的病史询问就可以基本明确诊断。
（二）体格检查要点
除全面体格检查外，应注意以下检查要点。
1.视诊
腹部呼吸运动受限制，多见于弥漫性腹膜炎；腹部膨隆则为腹腔内有积气、积液；有肠蠕动波出现，则可能为肠梗阻。
2.触诊
根据不同部位出现的肌紧张、压痛、反跳痛、肿块等，结合腹内脏器的解剖位置，提示所在脏器有病变。
3.叩诊
移动性浊音出现，表示腹腔内有积液；肝浊音界缩小或消失，表明有胃、肠穿孔。
4.听诊
肠梗阻时，肠鸣音亢进，并可听到气过水声或金属音；腹膜炎时，肠鸣音可减退或消失。
（三）必要的辅助检查
根据医疗单位条件、患者病情及临床表现等情况进行选择，如血、尿、大便、血生化，X线、超声、造影等相关检查。
（四）诊断提示
1.腹痛伴发热、寒战
提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。
2.腹痛伴黄疸
可能与肝胆胰疾病有关，也可见于急性溶血性贫血。
3.腹痛伴休克，同时有贫血
可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血，则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转等，也可见于心肌梗死、大叶性肺炎等腹腔外危重疾病。
4.腹痛伴呕吐、反酸
提示病变部位在食管、胃肠，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气，提示胃、十二指肠溃疡或胃炎。
5.腹痛伴腹泻
提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。
6.腹痛伴血尿
可能为泌尿系统疾病，如泌尿系结石。
四、治疗原则
1.诊断未明确前应严密观察患者的全身情况，如体温、脉搏、血压等；监测局部体征的变化，如腹痛、压痛、肌紧张的程度和范围等。必要时酌情使用解痉镇痛药，以免掩盖病情，延误诊断。
2.要早期预防和治疗休克。采取禁食、输液、半卧位、抗感染等基本治疗措施。经一定时期的严密观察而病情仍未好转或加重者，应及时考虑转诊上级医院。
3.诊断明确后，应针对不同病因，及时采用不同的治疗方法。
五、转诊原则
1.未明确病因或腹痛剧烈不能缓解，伴有高热、休克等危重表现的患者。
2.腹膜刺激征阳性的患者。
3.腹痛治疗效果欠佳，症状体征逐渐加重的患者。
4.腹痛病因明确，但需要转上级医院进一步治疗的患者，如胆管结石、消化道肿瘤等。