第二节　病因

关于本病病因，历代医家作了详尽描述，主要可以归纳为三个大的方面，即内因、外因和不内外因。

一、外因

古代医籍中普遍认为，寒邪为引起心痛的主要外邪，偶亦可由热邪引起。

《素问·调经论》曰：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩。”《类证治裁·心痛论治》言：“由寒邪攻触，猝大痛，无声，面青气冷，手足青至节。”《素问·举痛论》指出：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中薏苡附子散主之“胸痹缓急者”则是论心痛之急症，从用方可推其病因乃寒湿之邪上聚胸膈、闭阻心脉而为之。《诸病源候论》曰：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”《备急千金要方》提出：“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹。”《诸病源候论》曰：“其痛悬急懊者，是邪迫于阳，气不得宣畅，壅瘀生热，故心如悬而急，烦懊痛也。”《傅青主男科注释》载：“心痛之症有二：一则寒气侵心而痛，一则火气焚心而痛。”《古今医鉴》曰：“凡痛在心，连两胁至两乳下，牵引背饭匙骨下而痛者，实热也。”

二、内因

对于心痛的发病，体质虚弱或病邪致虚引起的虚证仍是根本病因。

《素问·举痛论》曰：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。”《金匮要略》提出“阳微阴弦”致胸痹心痛的理论，认为阳微者上焦阳虚，阴弦者邪之侵袭。《济生方》曰：“体虚之人，寒气客之，气结在胸，郁而不散，故为胸痹。”《圣济总录》曰：“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之。”《普济方》曰：“心虚之状，气血虚少，面黄烦热，多恐悸不乐，心腹痛难以言。”《景岳全书》曰：“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证。”

任应秋先生对心痛本虚的认识可谓很具代表性，他认为心的功能首先是主阳气，其次是主血脉，在心痛时，亦首先为阳气亏虚，其次才是血脉之损。因此治疗上常用“益气扶阳，养血和营，宣痹涤饮，通窍宁神”十六字来概括治疗大法。

三、不内外因

不内外因一般包括情志、饮食、起居等因素，属于现代社会学的范畴，在这一点上，中医理论更能溯本求源，追寻到发病的社会学因素。西医当下提倡的“生活方式调整”在冠心病二级预防中重要作用的理念也属于此范畴，由此可见中医病因学在疾病认识当中的重要地位。

情志因素，是一个重要的致病因素，也是一个常见的诱发因素。现今人们普遍面临较快的生活节奏、较大的工作压力等，均影响着人的情志，导致气机郁结。古代医籍中关于情志致病的记载已很到位，如《难经·四十九难》曰：“有正经自病，有五邪所伤，何以别之？然：经言忧愁思虑则伤心。”《太平圣惠方》曰“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之”，阐述了七情过激造成气血逆耗，心脉失调，痹而致痛。《证治准绳》曰：“夫心统性情，始由怵惕思虑则伤神，神伤脏乃应而心虚矣。”

饮食与起居因素，可以说是冠心病发病人群逐渐年轻化的重要原因，古代医家对此认识已很深刻，如《济生方》曰：“夫心痛之病，皆因外感六淫，内沮七情，或食生冷果食之类。”《儒门事亲》也认为：“夫膏粱之人，起居闲逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮，胀闷，痞膈醋心。”如高脂肪、高热量、多油炸的饮食习惯，以及久坐少动的生活方式，长此以往，必然会损害冠脉血管内膜，从而造成不可逆的病理改变。

黄丽娟教授特别注重时代变迁所致的真心痛病因谱的变化，真心痛逐渐在四五十岁男性人群中多发起来，而且这类人群在社会中的压力大、饮食不规律，因此具有较为特殊的病因特点。黄老将周仲瑛的瘀热理论巧妙地运用到了这类人群的中医辨治当中。她认为，肝气郁滞产生瘀，瘀久而化热，故瘀热相搏为其根本病因，而其临床症状主要表现为“疼痛、舌紫暗、瘀斑、口唇青紫”的“瘀”象和“面色潮红、舌红、口渴、发热”的“热”象。另外，还有冠脉介入术后的患者，其中绝大多数存在介入后焦虑状态，这又是“瘀热在心经”的情况。因此，在调病机的基础上兼顾瘀热病因的治疗，凉血以清解血分之火热，散瘀以使热毒失去依附，获得了较好的临床疗效。

四、继发病因

相对于内因、外因和不内外因这些原发病因，还存在一类在疾病进展当中逐渐形成，并作为一种新的致病因素影响着疾病最终发病及转归，可以称为继发病因，而探讨最多的则当属“痰浊”和“瘀血”。《症因脉治·胸痛论》提出“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金；或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闭胸痛矣”，指出痰凝、血瘀都可致心痛。从五脏相关角度看，心痛与肝、脾、肾关系密切，劳倦饮食常伤脾，情志不遂多损肝，年老体衰多肾亏，久之痰浊、瘀血等病理产物不断阻于心脉，致使心脉闭塞或挛急而发为心痛。

瘀血导致的疾病可谓种类繁多，而且往往是重病、久病、顽症痼疾及难治病的象征，其严重程度甚于气之为病，瘀血所致的真心痛就属于其中一种。因此，活血化瘀一直为现代医家所推崇。其中，冠脉介入手术作为一种特殊的非药物急救疗法，在真心痛治疗中扮演着重要角色，起到了疏通血脉的作用。另外，痰浊与瘀血均可以通过影响气机而互见，最终形成痰瘀为患的病理改变。邓铁涛教授认为在化瘀血的同时，还要兼顾化痰浊，并在此方面做了大量的临床研究，证实了化痰逐瘀法较好的临床疗效。但是，不管是瘀血还是痰浊，终究是引发真心痛的一个病因而已，如果仅针对中医的病因来治疗，而不去探求病机的发展规律及患者的整体状态，则不能解决根本问题。邓老也指出，在治疗痰瘀的同时，还要考虑到人体正气的盛衰。因此，病因与病机要有机地结合起来，以为我们辨证论治服务。