第三节　PT正常APTT延长

PT正常、APTT延长常为使用肝素、遗传性或获得性Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、PK、HMWK缺陷所致。

一、实验室分析路径

实验室分析路径见图4-3。

二、相关实验

实验室检查APTT延长而PT正常时，考虑遗传性或获得性内源性凝血因子（FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ、PK、HMWK）缺陷。最常见的遗传性因子缺陷是血友病A、血友病B和vWD。获得性内源性因子缺乏原因包括使用抗凝药物、因子抑制物和狼疮抗凝物存在，其鉴别诊断涉及以下实验。

1.PT 和APTT测定

2.APTT纠正试验（APTT mixing study）　该试验可鉴别患者血浆中有无抗凝物质及抗凝物质的类型。受检血浆与正常混合血浆（1：1）混合后即刻和37℃孵育2h后分别测定该混合血浆APTT，初步筛选延长的APTT是由于凝血因子缺乏或受检血浆中有特异性或非特异性抗凝物质存在所造成。一些少见的凝血因子抑制物，如Ⅴ因子抑制物和凝血酶原抑制物存在时，孵育试验的时间可能不延长。10%~15%的抗磷脂抗体也可能使孵育试验的时间延长。

3.凝血因子活性检测　常用一期法检测凝血因子的促凝活性。除待测凝血因子外，其他因子、脑磷脂及激活剂都稳定且过量存在于所用试剂中，使用APTT试剂测定凝固时间，凝固时间与待测凝血因子活性成反比。其结果以正常的百分率表示。血栓前状态和血栓性疾病，如静脉血栓形成、肾病综合征、妊娠高血压综合征和恶性肿瘤时凝血因子活性增高。

4.稀释蝰蛇毒凝血时间试验（dilute Russell viper venom test，dRVVT）　狼疮抗凝物（LA抗体）系抗磷脂抗体，能阻碍凝血因子与磷脂表面的结合，从而抑制依赖磷脂的凝血因子活性。蝰蛇毒能直接激活X因子导致血液凝固，但当存在LA抗体时，凝固时间延长。现多采用LA筛选试剂（LA1）和LA确诊试剂（LA2）联用，LA2较LA1含有高浓度的磷脂，外源性磷脂与LA抗体结合，高浓度的磷脂在很大程度上可纠正凝血时间，通过计算LA1与LA2的比值可判断是否存在LA抗体。LA1筛选实际的参考范围是31~44s，LA2确诊试剂的参考范围是30~38s，LA1/LA2比值参考范围为 < 1.2。（不同实验室和试剂批号范围存在差异）当LA1/LA2 > 2.0时，提示存在强阳性LA；当LA1/LA2在1.5~2.0之间，提示存在中度阳性LA；当LA1/LA2在1.2~1.5之间，提示存在弱阳性LA。

5.基于硅土激活的APTT（silica clotting time，SCT）　该实验以硅土为激活物，检测原理与APTT相同。硅土对狼疮抗凝物较敏感，当存在LA抗体时，APTT时间延长。SCT也采用筛选试剂和确证试剂，确证试剂较筛选试剂含有高浓度的磷脂，外源性磷脂与LA抗体结合，高浓度的磷脂在很大程度上可纠正APTT时间，分别计算筛选比率（S=使用筛选试剂检测的患者APTT结果/使用筛选试剂检测的正常人的APTT平均值）和确证比率（C=使用确证试剂检测的患者APTT结果/使用确证试剂检测的正常人的APTT平均值），进一步计算SCT标准化比值（S/C）判断是否存在LA抗体。SCT标准化比值参考范围为 < 1.2（更换试剂批号甚至试剂盒时应该重新确定参考范围）。SCT标准化比值 > 1.2时提示存在LA。

三、结果判断与分析

（一）首选实验

1.APTT

排除影响因素（如采血量、Hct过高、标本未及时送检、肝素污染等）后，APTT延长应首先考虑患者是否接受肝素治疗，接受肝素治疗的患者通常APTT延长，而PT正常，但大剂量肝素使用时，PT和APTT都会延长。

2.APTT纠正试验

患者未使用肝素，但APTT延长时应进一步做APTT纠正试验。该试验可鉴别内源性凝血因子（FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ、HMWK、PK）缺陷或抗凝物质存在所致的APTT延长。当正常血浆与受检血浆1：1混合后其延长的APTT可以被纠正，提示为内源性凝血因子（FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ、HMWK、PK）缺陷。FⅧ、FⅨ缺乏时临床有明显的出血倾向，FⅪ缺乏时自发出血少见（出血多在纤溶活性高的部位，如口鼻、泌尿系统），严重出血多继发于创伤、手术，其出血严重程度低于血友病，且与Ⅺ因子水平无显著相关性；FⅫ、HMWK和PK缺乏时虽有APTT的延长，但临床没有出血倾向，可进行初步鉴别。低滴度的抗凝物质可因1：1混合血浆的稀释而使延长的APTT被纠正，因此应进一步做正常血浆与受检血浆1：4的混合纠正试验，若低滴度的抗凝物质存在，则1：4的混合血浆不能纠正。对于1：1不能纠正的抗凝物质，建议做混合血浆的孵育试验，孵育后的APTT时间更长，则提示为特异性抑制物（如FⅧ抑制物）存在；孵育后的APTT时间不变，则提示受检血浆中有非特异性的抗凝物质（如抗磷脂抗体或副蛋白）存在。当有因子抑制物存在时，临床表现常有出血倾向，但存在抗凝磷脂抗体时，通常APTT延长，PT正常或延长，临床表现为无症状或易形成血栓。

（二）次选实验

1.凝血因子活性检测

经APTT纠正试验证实，延长的APTT是由凝血因子缺乏所致时，通常先进行FⅧ活性检测（因为FⅧ缺乏最常见），FⅧ活性降低应进一步鉴别血友病与血管性血友病。FⅧ活性正常再进行FⅨ活性检测，FⅨ 活性正常则检测FⅪ、FⅫ。临床没有明显出血倾向或/和FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ活性均正常者，检测PK、HMWK活性。

2.稀释蝰蛇毒凝血时间（dRVVT）

APTT纠正试验提示存在狼疮抗凝物时，可用dRVVT进一步证实。dRVVT不经过FⅦ、内源性接触因子和抗血友病因子，因此在血栓形成高风险的患者中，dRVVT比APTT检出狼疮抗凝物的特异性更高，ISTH认为其是检出LA的首选的方法。

3.基于硅土激活的APTT（SCT）

由于LA的异质性，一种LA检测试剂很难检测出所有的LA，所以ISTH推荐应用两种不同凝固途径的试剂对LA进行检测（ISTH推荐SCT作为筛选LA的第二选择），只要一种结果为阳性则提示存在LA。

（三）常见疾病的诊断标准

1.狼疮抗凝物存在

2012年英国血液学标准委员会（The British Committee for Standards in Haematology，BCSH）的指南文件中对狼疮抗凝物的诊断标准是：①磷脂依赖的凝血试验的检测时间延长。一般推荐选用两种不同方法的试验，如稀释蝰蛇毒时间（dRVVT）和LA敏感的APTT，以保证可以检测到低水平的狼疮抗凝物；②纠正实验提示存在抑制物，即患者血浆和正常血浆等量混合后，即时检测APTT提示不能纠正；③证明存在磷脂依赖的抑制物，额外添加不同浓度的磷脂，然后进行APTT、dRVVT或硅化凝血时间（SCT）试验。ISTH推荐同时使用dRVVT和SCT检测LA，只要一种结果为阳性则提示存在LA。

2.PK、HMWK缺乏的诊断

实验检测发现PK、HMWK活性降低可明确诊断。若不能进行以上因子活性检测，依据患者无临床出血史、PT正常APTT延长，延长的APTT可被正常混合血浆纠正且FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ活性正常，也可提示PK、HMWK缺乏。延长APTT试验的第一步温育时间（即加钙之前的时间）到10min，APTT明显缩短，提示PK缺乏症，若APTT无明显变化，则提示HMWK缺乏症。

3.血友病诊断标准

血友病包括血友病A、血友病B。血友病A和血友病B的典型特点是男性发病，女性携带。两者的特征性表现均是出血倾向，但根据轻重的不同出血表现有所差异。实验室检查：血小板计数、出血时间，血小板功能筛查实验、PT正常；APTT延长能被正常血浆纠正（轻型患者APTT可正常）；血友病A的FⅧ：C降低，血友病B的FⅨ：C降低，其他凝血因子正常。