第二章 过程控制

第一节 规范技术

一、评定技术体系的规范化

康复评定分为临床评定（clinical evaluation）和功能评定（functional evaluation）两个部分，前者的主要内容有患者整体健康状况的评定和基本功能状况的评定，包括生命体征是否平稳、原发疾病的诊断、并发症和合并症的诊断，以及对患者功能障碍类别和残存功能的评定，制定完善的康复治疗计划，主要由康复医师完成；后者的主要内容是对患者功能的某个方面进行评定，了解功能障碍的类型、程度和残存的功能，选择有效的康复治疗方法和手段，定期对康复治疗效果的评价等，主要由康复医师或不同专业的治疗师完成。

（一）临床评定

1.判断生命体征是否平稳

随着康复早期介入的普遍开展，康复医师遇到生命体征不平稳或有可能发生变化的机会越来越多，因此，对生命体征的判断已经成为康复医学科医师的必备技能。呼吸、体温、脉搏和血压通常被称为“四大生命体征”，但随着疾病谱的变化，在康复医学科住院的糖尿病、心源性脑梗死、癫痫患者比例明显增高，因此检测血糖、凝血指标及抗癫痫药物血药浓度等对上述患者生命体征的判断也有重要的参考价值。

2.明确疾病的诊断

过去相当一段时间在康复界存在这样的观点，康复的对象是“功能障碍”，甚至认为我们只关注于功能障碍。实际上，康复的对象是人，而不仅仅是功能障碍，要准确地处理功能障碍，离不开对疾病的准确诊断和全面的治疗，其中包括康复治疗。疾病的诊断包括原发疾病的诊断、并发症的诊断和合并症的诊断三个方面。

（二）功能评定

功能评定不仅要明确患者功能障碍的类型、程度和残存功能，还要选择适宜的康复治疗方法和治疗手段，评价康复治疗的效果。当发现患者存在某种功能障碍时，应进一步明确上述内容。

1.认知功能评定

是否存在认知功能障碍及认知功能障碍的程度直接关系到康复治疗的效果，因此，应首先对患者进行认知功能障碍的评定。目前临床上常用格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma score，GCS）评定患者的昏迷程度，用简易精神状态检查量表（minimental state examination，MMSE）来评定患者的智力状况和认知功能缺损程度。

2.心肺功能评定

它不仅关系到患者的生命体征、患者的安全，还是影响运动功能的重要因素，因此在康复医学科对住院患者进行心肺功能的检查应该成为一项常规项目。如通过心肺体格检查、心肌酶和心肌蛋白检测、胸部X线检查、心电图、心脏超声、通气功能、换气功能及血气分析等检查，掌握患者的心肺功能状况。

3.吞咽功能评定

患者的吞咽功能好坏直接与营养相关，还是临床上引起肺部感染的重要诱因，对患者的预后有重要影响，因此必须予以足够的重视。透视吞钡造影检查可以对吞咽状况的不同阶段予以评定，该方法是评定患者吞咽过程安全性、有效性的有效手段。

4.言语功能评定

通过言语缺陷筛查可以了解患者是否存在言语功能障碍，可以通过检测进一步明确是失语症，还是构音障碍，确定是否需要治疗及其治疗方案，评定康复治疗的效果。

5.运动功能评定

躯干的运动功能主要是坐、站和特定姿势的维持，上肢功能以大小便清洁、穿衣、吃饭功能为主，下肢功能主要体现在转移和行走等活动上。对患者运动功能的评定内容包括肌力、关节活动度、肌张力、平衡协调能力、下肢行走功能等。

6.日常生活能力评定

长期以来对日常生活能力的评定常用巴塞尔（Barthel）指数评定量表进行。但随着时代的变化，特别是现代科技对生活方式的冲击，在日常生活中出现了一些新的产品，有的已经成为我们生活的必需品，如手机、电脑、汽车等，因此对手机使用能力、电脑使用能力和驾驶能力的测试也应该成为日常生活活动能力检查的重要内容之一。

7.职业能力评定

就业是人重要的社会角色，也是回归社会的重要象征。职业能力评定包括功能性能力评定、工作评定分析及模拟工作评定三个部分，以确定患者能否就业，以及就业前所需要给予的康复治疗，待患者就业后，还需要进一步采取措施帮助患者适应工作岗位。Valpar职业康复训练及标准化评定系统和BTE康复训练及评定系统是目前应用较好的评定工具。

8.环境评定

无障碍环境对于残障人士十分重要，是残疾人回归家庭、回归社会的重要基础。主要内容有家庭环境和社区环境两个部分。完成家庭内部评定的常用方式是让患者模拟全天的日常活动。从早上起床开始包括穿衣、化妆、洗澡和饮食的准备，患者试图完成所有的转移、行走、自理和其他所能做的活动，尽可能独立地促进这个评定。社区环境（公共场所）的评定主要是对人行道、路边镶边石、斜坡、扶手和台阶等位置的评定。

（三）制订康复计划

康复计划是康复医师开具医嘱的基础。通过对患者全面的评定，掌握其功能障碍情况，了解其需求，制定确实可行的康复目标，选择为达到康复目标所需的治疗手段，安排适当的治疗量，并提出注意事项。常使用康复治疗计划单（图2-1-1），以便实施和管理。

二、治疗技术体系的规范化

现代康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗和辅助器具应用，称之为“五大支柱”。而在我国，大多数康复机构将中国传统康复治疗也作为常规的康复治疗手段。因此，人们常用“5+1”来表达康复医学的基础治疗方法，即物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、辅助器具和中国传统康复治疗。近年来，除了上述治疗手段有很大的变化外，营养治疗、认知治疗、吞咽治疗和社会服务等发展迅速，特别是由康复医师操作的在超声引导下注射治疗已经成为常规治疗手段之一。

1.物理治疗

分为物理因子治疗和运动疗法。

（1）电疗法：

根据采用的电流频率不同，有低频、中频和高频之分，低频电疗法是采用0～1 000Hz的脉冲电流，常用的方法有直流电疗法、直流电药物离子导入疗法、感应电疗法、电兴奋疗法、电睡眠疗法、间动电疗法、经皮电神经刺激疗法、超刺激电疗法、痉挛肌电疗法、神经肌肉电刺激疗法、直角脉冲脊髓通电疗法、功能性电刺激疗法等；中频电疗法是采用1 001～100 000Hz的脉冲电流，常用的方法有等幅正弦中频电疗法、调制中频电疗法、干扰电疗法、音乐电疗法、波动电疗法等；高频电疗法是采用大于100 000Hz的脉冲电流，常用的方法有中波疗法、短波疗法、超短波疗法、分米波疗法、厘米波疗法、毫米波疗法等。

（2）光疗法：

按照光波波长的排列，可以分为红外线、可见光、紫外线三部分，临床上常用的方法为红外线疗法、蓝紫光疗法、紫外线疗法和激光治疗。

（3）超声波疗法：

它是利用每秒震动频率在20kHz以上的机械振动波治疗疾病，常用的治疗方法有接触法、水下法和水囊法。

（4）磁疗法：

可以分为恒定磁场、交变磁场、脉动磁场和脉冲磁场四种方式作用于人体以治疗疾病，常用的方法有磁片法、交变磁场疗法、低频交变磁场疗法、脉动磁场疗法、脉冲磁疗法等，经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）和重复经颅磁刺激（repetitive TMS，rTMS）是近年来发展较有前景的技术。

（5）水疗法：

方法很多，有冲浴、擦浴、浸浴、淋浴、湿包浴、漩涡浴、蝶形槽浴、步行浴、水中运动、水下洗肠等，常用的方法有浸浴、漩涡浴、蝶形槽浴和水中运动。

（6）冷疗法：

常用的方法有冰水疗法、冰袋疗法、冰块冷敷、冰块按摩、冰水浴、冷吹风、冷气雾喷射和冷压力疗法等。

（7）压力疗法：

常用的方法有肢体压力疗法和局部压力疗法，后者常用的方法有压力绷带、压力套和压力衣。

（8）石蜡疗法：

常用的方法有蜡饼法、刷饼法和浸泡法。

（9）运动疗法：

有主动运动、被动运动和主动助力运动三种形式。在被动运动中，手法治疗和关节牵引治疗是其主要的内容，如关节松动技术、颈椎牵引、腰椎牵引和四肢关节牵引等；在主动运动中，有关节活动度训练技术、肌力训练技术、呼吸训练技术、协调平衡训练技术、脊柱侧弯矫正训练技术、神经发育疗法等。

2.作业治疗

使用手机、使用互联网和驾驶训练已经成为作业治疗的重要内容。

（1）功能性作业治疗：

包括如厕、进食、穿衣、转移、个人清洁卫生、洗澡和家务劳动等。

（2）娱乐性作业治疗：

如娱乐、游戏活动等。

（3）辅助配置后作业治疗：

如矫形器配置后的功能训练、假肢训练和轮椅训练等。

（4）职业性作业治疗：

包括就业前训练、职业岗位适应训练等。

3.言语治疗

可针对构音障碍和失语症开展听理解、阅读理解、口语表达、书写、计算、绘画等治疗。

4.吞咽治疗

可针对吞咽障碍的患者开展摄食训练、电刺激、球囊扩张术和口腔内辅助器具的使用和训练等。

5.认知治疗

针对有认知障碍的患者开展注意力训练、记忆训练和执行力训练等。

6.辅助器具

主要开展矫形器、假肢、助行器和自助器具工作。

7.中国传统康复治疗

主要有针灸、拔罐、推拿、中药外治和导引等方法。

三、定期康复评定的规范化

何时开始评定，间隔多长时间再次评定，何时结束评定，这是实施康复评定时需要掌握的时间因素。患者来院时，一般由康复医师召集物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、假肢矫形师、康复护士、社会工作者等举行评定会议，根据各有关方面的评定结果，加以综合分析并做出全面的综合性评定（即初期评定），列出问题表，并据此制定相应的康复治疗计划，再由各相关专业人员分头执行。在康复治疗计划实施过程中，还应根据治疗和训练的进展情况，定期（一般每2周1次）进行再评定（即中期评定），检查康复治疗计划的执行情况和康复治疗效果，并对康复治疗计划做必要的修订和补充。治疗过程结束时，还要进行总结性评定（即末期评定），与初期评定进行比较以判定治疗效果，提出出院总结，作为随后家庭和社会随访计划的依据。康复始于评定，止于评定。

近年来，医疗费用的不断上涨和其他相关要求，迫使康复患者的住院周期明显缩短，尤其在急诊医院更是如此。原来的“三期评定”（初期评定、中期评定、末期评定）的模式可进行优化和改变，比如开展由科主任带领的团队查房，每周1次。对于疑难、重症患者，根据临床需要定期举行多学科、多专业参与的评定会。

（王玉龙）