导读

《张氏医通》是著名医家张璐的代表作，内容包括内、外、妇、儿、五官诸科，疾病分类合理，医理阐述精辟，治则治法准确，方药应用灵活，案例选介典型，自问世以来，一直受到临床医家的高度评价和特殊推崇，是临床各科医生的必读医书之一，具有重要的临床指导应用价值。认真阅读和研究本书内容，可有效提高医药院校学生和临床医师的中医基本理论、基本知识与基本技能，以造就一批中医临床有用之才，并可为培养当代中医大家与名家服务。

一、《张氏医通》与作者

作者张璐，字路玉，号石顽老人，江南长洲人。生于明末清初（1617—1699）。张氏聪明睿智，颖悟过人，博觉儒业，文思敏捷，诗宗晚唐。少攻举子业，本欲仕途进取，然时值明末，朝纲昏乱，国势颓废，自叹生遭乱世，颠沛流离，而又乏于经国济世之路，遂弃绝科举，专心“性命之学”。隐于洞庭山中十余年，精研医道，以治病救命和著书立说为务。张氏医名甚重，被时人誉为医药“国手”，与吴谦、喻昌并称为“清初医学三大家”。

张氏著作颇多，主要有《张氏医通》《伤寒缵论》《伤寒绪论》《伤寒舌鉴》《伤寒兼证析义》《诊宗三昧》《本经逢原》《千金方衍义》等。

《张氏医通》共16卷，初刊于清康熙三十四年（1695）。本书系一部综合性医书，初名《医归》。是张氏倾尽一生心血，精选细编而成，前后岁历五甲，稿凡十易。其编纂方法，以内、外、妇、儿、五官各科为纲，以各科常见疾病证治为目，并附治疗验案为例。其中卷一至卷七为内科疾病证治，卷八为五官科疾病证治，卷九为外科疾病证治，卷十、卷十一上篇为妇科疾病证治，卷十一下篇、卷十二为小儿科疾病证治，卷十三至卷十五为治疗各科疾病的专方，卷十六为祖方。先将各种疾病分门别类，再按具体疾病与证候类型阐述病因病机，进而确定相应的治疗方法，选择的对方药，并解说方药配伍特点与应用思路及其加减变化。本书引用医学文献广泛，上自《素问》《灵枢》，下达当时医著，举凡130余种，内容十分丰富，是明末清初临床医学的集大成之作，对中医学科分化、疾病名称分类和临床医学发展影响深远。自刊行之后，流传甚广，其主要版本有清康熙四十八年己丑（1709）宝翰楼刻本，清嘉庆六年辛酉（1801）金阊书业堂刻本，日本文化元年甲子（1804）思德堂刻本，清光绪二十年甲午（1894）上海图书集成印书局铅印本，清光绪二十五年己亥（1899）浙江书局刻本，1925年上海锦章书局石印本等。

本书可作为中医临床、教学、科研人员之参考，适合于从事中医、中西医结合专业的医生、教师、科研人员以及中医药院校的研究生、大学生、中专生等阅读。

二、主要学术特点及对临床的指导意义

《张氏医通》以论述杂病证治为主，理精法美，案佳方良，具有卓越的学术思想和极高的应用价值，深受后世医家的珍爱。

1.释经旨，汇集名贤妙论

本书在各种病症之前，首列《黄帝内经》病机及《金匮要略》治例等，但因其文辞深奥，故详加诠释，以明旨义，且多夹以己见。如释《素问》病机十九条中“诸湿肿满，皆属于脾”时指出：首为诸阳之会，其位高，其气清，其体虚，故聪明系焉，却被湿土之浊气熏蒸，清道不通，故沉重不利，似乎有物蒙之，失而不治，湿郁为热，热留不去，热伤血不能养筋，故为拘挛；湿伤筋不能束骨，故为弱痿。素尝气疾，湿热加之。气湿热争，故为肿，诸阳受气于四肢也。此外，还引用喻嘉言、罗谦甫、贾真孙、戴人等医家的论述与诊疗经验，详细解说。如引用喻嘉言论述：人身阳盛则轻矫，湿盛则重著。乃至身重如山，百脉痛楚，不能转侧，而此不用附子回阳胜湿，更欲何待？在表之湿，其有可汗者，用附子合桂枝汤以驱之外出；在里之湿，其有可下者，用附子合细辛、大黄以驱之下出；在中之湿，则用附子合白术以温中而燥脾。今之用白术，杂入羌、防、枳、朴、栀、橘等药，且无济于事，况用槟榔、滑石、舟车、导水等法乎？湿家不可发汗，以身本多汗，易至亡阳，故湿温之证，误发其汗，名曰重，故为深戒。若久冒风凉，以水灌汗，抑郁其阳者，又不得不微汗之。湿家当利小便，此大法也，而真阳素虚之人，汗出小便滴沥，正泉竭而阳欲出亡之象，若以为湿热，恣胆利之，真阳无水维附，顷刻脱离而死矣。最后，又自家评论：昔人有云，湿热一证，古所未详，至丹溪始大发其奥，故后世得以宗之。殊不知其悉从东垣痹证诸方悟出，然其所论，皆治标之法，绝无治本之方，及读仲景书至痞论中，则湿热治本之方具在。盖伤寒误下，则有痞满之变，然亦有不经攻下而痞者，皆由痰气逆满之故。故仲景特立泻心汤诸法，正以祛逆上之湿热也。湿热证类最多，如臌胀水肿，呕逆吞酸，黄疸滞下，腰腿重痛，脚气痹著等候，悉属湿热为患，然皆别有所致而然，咸非湿热之本病也。

2.博采众长，师古而不泥古

张氏善于博采众家之长，从不偏执一说，尝云：“读古人之书须要究其纲旨，以意显之，是谓得之；若胶执其语，反或窒碍，岂先哲立言之过欤？”继以其对湿病的治疗为例：见膝间关节肿痛，全以风治者，误矣。其证关节疼重，头重体疼，腹胀烦闷，昏不知人；或四肢倦怠，腿膝肿痛，身重浮肿，大便泄泻，小便黄赤，羌活胜湿汤。若一身尽痛，为风湿相搏，除风湿羌活汤。肢体烦疼，头重鼻塞，或见泄利，或下清血，为风木之邪内干湿土，神术汤。湿毒下血，大便泄泻，四肢沉重，升阳除湿防风汤。若腰以下重著，为湿滞经络，渗湿汤。伤膀胱则烦渴引饮，小便不利而肿胀，五苓散；著脾则四肢浮肿，不能屈伸，大便多溏，此醇酒厚味水湿等物所伤，湿从内中也，除湿汤；著肾则腰疼身重，小便不利，此醉卧湿地，或下体湿衣所伤，湿从外中也，肾著汤。湿盛身疼，小便不利，体重发渴者，五苓散加羌活。治湿在上在外者当微汗，羌活胜湿汤；在下在内者，当利小便，五苓散。同时引用李东垣“治湿不利小便，非其治也”为佐证，并加评论：“然亦不可过治，病去六七，即当改用理脾之剂，如水去其地犹湿，若过用之，肾水受亏矣。”湿脉自缓，得风以播之，则兼浮缓，寒以束之，则兼沉细，此皆外伤于湿之诊也。若湿中三阴，则脉有沉缓、沉细、微缓之分，治有术附、姜附、桂附之异。盖沉缓、沉细，为太少二阴寒湿之本脉，人所易明，独厥阴脉见微缓，世所共昧，今特申之。夫厥阴为风木之脏，内藏生阳，虽有湿著，风气内胜，鼓激其邪，流薄于经络之中，所以脉不能沉，而见阳浮阴缓之象，是知微缓，亦厥阴受邪之本脉。观仲景厥阴例中，可以类推。至于湿袭经中，得人身浊气，蕴酿而为湿热，则脉多软大。若浮取软大，而按之滑者，湿并在胃之痰也；浮取软大，而按之涩者，湿伤营经之血也。湿寒湿热之辨，大略不出乎此。文末还引用治疗验案四则，作为理论联系实际的例证，可谓有理有据。

3.推崇古方，极尽活用之妙

张氏十分重视前人经验，善于应用古方，特别推崇经典方药，又能极尽活用之妙。书中医案描述：牙行陶震涵子，伤劳咳嗽失血，势如泉涌，服生地汁、墨汁不止。张氏门人予用热童便二升而止，邀张氏诊之，诊得脉弦大而虚，自汗喘乏，至夜则烦扰不宁，遂与当归补血汤四帖而热除。但患者时觉左胁刺痛，按之漉漉有声，认为系少年喜酒负气，常与人斗狠所致，与泽术麋衔汤，加生藕汁调服，便下累累紫黑血块，数日乃尽。后与四乌骨一茹为末，分四服，入黄牝鸡腹中煮啖，留药蜜丸，尽剂而血不复来。泽术麋衔汤与四乌骨一茹丸均为《黄帝内经》方，前者治酒风，后者治血枯，此处用之，药证相符，获效甚速。另有医案描述：一女患虚羸寒热，腹痛里急，自汗喘嗽三月余，屡更医药不愈，忽然吐血数口，前医邀张氏同往诊。候其气口，虚涩不调，左皆弦微，而尺微尤甚。令与黄芪建中加当归、细辛。前医曰：虚劳失血，曷不用滋阴降火，反行辛燥乎？张氏曰：不然，虚劳之成，未必皆本虚也，大抵多由误药所致，今病欲成劳，乘其根基未固，急以辛温之药提出阳分，庶几挽前失；若仍用阴药，则阴愈亢而血愈逆上矣。从古治劳，莫若《金匮要略》诸法，如虚劳里急诸不足，用黄芪建中汤，原有所祖，即腹痛悸衄，亦不出此，更兼内补建中之制，加当归以和营血，细辛以利肺气，毋虑辛燥伤血也。数剂血止。次以桂枝人参汤数服，腹痛寒热顿除。继用六味丸加减，间或进保元、异功、当归补血之类，随证调理而安。书中列有祖方专卷，详述《金匮要略》《金匮玉函经》方药，同时也介绍历代名家方药，按疾病名称分类排列，检索非常方便，并能随证化裁，应用十分灵活。

4.临证应用，颇多创见

张氏为临床大家，在广搜历览的基础上，十分重视临床医学的研究，因而在诸多疾病的诊疗方面颇多心得，认识新颖。他提出了诸见血证应以辨证为主，不能笼统地以血从上溢为火盛，血从下溢为阳衰。血的色泽，关系到辨别证候的虚实。出血的临床特征各有不同，如衄血、吐血、呕血、咳血、咯血、便血、下血、蓄血等。而衄血种种，各有所从，不独出于鼻者为衄。齿衄、耳衄、眼衄、舌衄、肌衄等，都属衄血，其病机与治法也各不相同，书中做了大量描述。余如伤寒、伤食、劳倦、虚损、痞满、水肿、臌胀、积聚、痰饮、咳嗽、肺痿、肺胀、肺痈、哮喘、噎膈、反胃、呕吐哕、霍乱、关格、呃逆、胃脘痈、头痛、心痛、胃脘痛、胸痹、腹痛、胁痛、腰痛、肩背痛、腿痛、膝痛、痹、痛风、脚气、鹤膝风、疠风、胃风、破伤风、跌扑、眩晕、癫、狂、痫、健忘、泄泻、痢疾、大小便不通、淋浊、肠痈、脱肛、痔漏等多种内外科病症，目痛、目赤、目青、目痒、外障、内障、目昏、暴盲、青盲、雀盲、漏睛、近视、远视等多种眼科病症，耳鸣、耳肿痛、耳疹、耳脓、耵聍、鼻鼽、鼻渊、鼻息肉、鼻疮、鼻疳蚀、鼻痛、鼻赤、鼻紫黑、龋蛀、骨槽、髭发、唇、舌、咽、喉、哽等多种五官科病症，痈疽、肿疡、溃疡等多种外科、皮肤科病症，都有辨病、辨证、治法、方药等方面的详细论述。有小儿脉法、胎证、胎毒、噤风、撮口、脐风、弄舌、胎惊、发搐、癫痫、急惊、慢惊、咳喘、吐泻、疟、痢、脱肛、遗尿、疳、食积、黄瘅、蛔、疝、解颅、龟胸背、虚羸、五迟、五硬、五软、夜啼、惊啼、痘疹、麻疹、水痘、种痘法等儿科疾病的诊治与防护方法。对妇科疾患亦有深入研究，范围涉及经候、胎前、临蓐、产后、疮疡等门类。其治疗经验对于今日各科临床仍具有十分重要的指导意义。

三、如何学习应用《张氏医通》

本书理论联系实际，既有基础理论内容，更多临床诊疗实例，是一部综合性的中医临床学术论著。阅读本书，要学习其基本理论、诊疗方法、思维方式与方药运用规律，将病因病机、疾病分类、证候分类、鉴别诊断、治疗方法、方药运用、预后判断、临床验案等联系起来，综合认识，并注意前后比较。

原著语言并不难懂，但医理却需要揣摩推详，引用古典医著的条文则文辞古奥，言简意赅，一些写作手法如省笔、倒装、夹注等需要注意。学习本书必须参考《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等古典医著，才能深研精究其学术思想和理论精髓。对引用其他医家的代表作也应有所了解。

由于本书是一部理论与实践相结合的著作，学习时，仅从理论方面探讨是不足的，需要联系临床实际，加深理解，学以致用。可以将书中的疾病名称与当代教科书中的疾病名称作比较验证，并参合书中载录的相关医案，探索其辨证论治规律与方药应用经验，借以提高自己的临床实际诊疗技能。

整理者

2006年8月