男性下尿路症状的治疗：NICE 2010指南

（指南下载网址：http://www.nice.org.uk/CG97）

对于那些在英国工作的泌尿外科医生，英国国立临床规范研究所（NICE）2010 LUTS指南为男性LUTS的诊断和治疗方案提供了一套有帮助的总结。如通常的指南一样，该指南不是一成不变的——没有绝对的要求去完全遵守指南；只要泌尿外科医生这样做的理由合乎逻辑（合理的）基础，泌尿外科医生可以“跳出”指南。NICE指南中对BPH相关LUTS的处理方法与AUA 2010指南中BPH处理方法存在差异，这些方法的差异强调其相关性。

根据 IPSS，下尿路症状（LUTS）可分为：轻度（0~7），中度（8~19），重度（20~35）。

初始评估（即初级诊疗）

评估一般病史，以确定LUTS和合并疾病的可能病因；检查腹部、外生殖器以及直肠指检；行尿液检查以确定是否有红细胞、葡萄糖、蛋白质、白细胞和亚硝酸盐；完善频率尿量量表（FVC）；只有当怀疑肾功能损害时行血肌酐及肾小球滤过率（eGFR）检查。

如果提示LUTS是因为继发于良性前列腺增大（BPE）的膀胱出口梗阻（BOO）或直肠指检怀疑前列腺异常或患者担心前列腺癌，请为患者提供信息、建议和时间来让患者决定是否希望进行PSA检查。

不建议常规行膀胱镜检、尿流率检查和残余尿量测定。

提供生活方式方面的建议（如液体摄入量方面的建议）；轻度或中度的令人困扰的LUTS进行积极主动监测*（教育安慰、生活方式建议、不即刻治疗、定期随访）或积极干预（保守治疗、药物和手术）。

保守治疗

● 储尿期症状：如果怀疑是膀胱过度活动症（OAB），提供指导性膀胱训练、液体摄入建议和生活方式建议，并在必要时提供防护产品，即护垫或护套；为前列腺切除术后引起的压力性尿失禁提供指导性盆底肌锻炼——在考虑其他选择前至少要持续3个月。

● 排尿期症状：在留置导尿管前先进行间歇性自我导尿；如果侵入性较小的方法不能改善下尿路症状则行耻骨上膀胱造瘘；告知已确诊BOO的患者，膀胱训练不如手术有效；对于排尿后滴尿患者，告知如何进行手法辅助排尿。

* AUA 2010指南采用“观察等待”和“主动监测”概念，该指南定义的“观察等待”为“由患者家庭医生进行监视，但同时不接受积极干预”。对中等症状的患者（AUA-SI<8），或者对AUA-SI≥8但不抗拒LUST药物治疗的患者，推荐观察等待。

● 在保守治疗不成功或不合适的情况下提供药物治疗；考虑合并疾病与目前治疗之间的关系；不要提供顺势疗法、植物制剂疗法或针灸（表 4.1）。

● 夜间多尿：排除其他医学原因——糖尿病和尿崩症，肾上腺功能不全；高钙血症；肝功能衰竭；多尿肾衰竭；慢性心力衰竭；阻塞性睡眠呼吸暂停依赖性水肿；慢性静脉瘀滞综合征；钙通道阻滞剂；利尿剂；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药。

● 考虑采用一种下午晚些时候服用的髓袢利尿剂。考虑在第一次给药后3天口服去氨加压素测定血清钠；如果钠含量低于正常参考值，停止用药。

转诊至专科医师评估

如果令人困扰的LUTS对保守治疗或药物没有反应；LUTS反复发作或并发持续性尿路感染（UTI）；尿潴留；疑因下尿路功能障碍引起的肾功能损害；怀疑泌尿系肿瘤；压力性尿失禁。

专科评估

（即二级诊疗——“在治疗男性LUTS方面受过专业培训的职业医师”。）基于前列腺大小的手术治疗方案总结，排尿期症状见表4.2，储尿期症状见表4.3。

● 只提供以下作为随机对照试验（RCT）的一部分：前列腺肉毒杆菌注射（prostatic Botox injection）；激光汽化技术；双极经尿道前列腺汽化术（TUVP）；经尿道前列腺汽化电切术（TUVRP）（单极或双极）。

● 不要提供以下任何选项来替代TURP、TUVP或HoLEP：

● 经尿道前列腺针刺消融术（TUNA）；经尿道前列腺微波热疗（TUMT）；高强度聚焦超声（HIFU）；激光凝固术（laser coagulation）；经尿道前列腺乙醇消融术（TEAP）（AUA 2010年指南将TUNA和TUMT作为中度至重度LUTS（即IPSS≥8）患者的治疗选择）。

男性患者为什么需要治疗其症状

男性患者会因为多种原因需要治疗其LUTS：

● 因为症状会令其烦恼

● 此类可能会害怕这些症状是急性尿潴留症状会进一步恶化的警告

● 此类可能担心其症状提示自己患上前列腺癌

要明确患者来向医生咨询的目的。一旦再次确认患者发生尿潴留和前列腺癌的可能性很低，患者可能不会要求对看似严重的症状进行治疗，并会很高兴地接受观察等待的治疗策略。

治疗目标

● 改善令人困扰的症状

● 预防症状进展

● 减少长期并发症（尿潴留、肾功能不全）

● 治疗方法的选择包括观察等待、生活方式的改变、药物治疗（α-受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂、抗胆碱能药物和植物制剂）、微创手术、TURP和开放性前列腺切除术。治疗的选择是由患者决定的，根据患者对自己的症状有多糟糕（令人困扰）的看法，权衡各种选择的好处和风险。药物治疗对症状的改善最小，但通常是安全的。微创手术改善较大，副作用风险较高。TURP和开放式前列腺切除术能最大程度改善症状，但也有潜在严重并发症的风险。

令人困扰的症状

令人烦恼的程度并不是意味着等同于用症状评分评价的症状严重程度。因而某些症状评分较低的男性，可能自认为其症状非常令人烦恼并要求治疗而症状评分较高的男性患者，可能因为没有受到烦扰而想要治疗。如果某一种症状特别严重，但是在7种症状评分中其他6种症状评分最小，此时总的症状评分会明显偏低，但是患者会对那一种症状非常烦恼（如尿急和夜尿可能会比排尿踌躇或尿流无力更易引起烦恼）。

“症状是由前列腺癌引起的吗？”

并没有针对前列腺癌的特异性LUTS。尽管随后证明患者可能确实患有前列腺癌，其症状也许是因为并存的BPH或与其他下尿路疾病有关。如果患者为是否患有前列腺癌担心，可以建议其进行PSA检测和前列腺穿刺活检。

“有可能会发展为尿潴留吗？”

许多患者担心其泌尿系症状可能是发展为急性尿潴留的先兆，这是可以理解的。因为这会影响这些患者决定是否针对这种症状寻求帮助，这些患者认为这种症状是随后发生尿潴留的风险，这也影响其对治疗类型的选择。表4.4可以给患者关于尿潴留发展风险的想法提供帮助。

参考文献