第2章 序言

2012年，一向含蓄腼腆的英国人，在伦敦奥运会开幕式上打出来“NHS”的字样，向全世界人民骄傲地展示英国NHS（National Health Service，即英国国家医疗卫生服务体系或国民健康服务体系）的成就。这套体系开创了全民免费医疗的福利国家运作模式。长期以来，NHS一直被视为全世界最优秀的医疗系统之一，在2013年全球权威评级机构联邦基金（Commonwealth Fund）发布的报告中，NHS被评为全世界最优秀的医疗系统。这套医疗系统之所以如此受欢迎，能够赢得全球声誉，取得巨大成功，关键就在于它有很完善的初级卫生保健作为基础，全科医生（General Practitioner，简称GP）是初级卫生保健的主导者，也是所有英国居民的健康“守门人”，在国家医疗卫生服务体系中占有基础性地位，是一份很受社会尊重的职业。

具体来说，在英国的医疗服务体系中，人们看病求医首先要找到一个签约的全科医生，由他做前期诊断。当全科医生判断病人有必要进行深化治疗时，他们会开具转诊单，让病人转到专业医生或专职顾问医生那里接受诊治，对于某些病情严重者，还要进行联合会诊；而对于普通患者，若全科医生认为没有必要对其进行深化治疗，便可以直接为其提供医疗服务，无须转诊。因此，英国很多民众一辈子只接受过全科医生的诊断，有效避免了过度医疗。据统计，英国有90%的病人都是在社区诊所通过看全科医生的方式进行首诊，80%的慢性疾病在基层社区就能得到解决，只消耗了政府约30%的医疗预算费用。可以说，英国的全科医生制度是世界上最早出现的、能够实现全民免费医疗的医疗服务体系，它的关键之处是让全科医生占据医疗服务的主导地位，由他们来决定医疗事务的后续进展。

进入20～21世纪以后，虽然精准医疗和专业医学发展迅速，专科医生与专业诊疗越来越受到各国的青睐。但在英国，病人 95% 的问题都是由全科医生负责处理的，人们只会在紧急状况下才直接去医院。即使那些全科医生确认需要转诊，进行专科治疗的病人，在看完专科医生后，通常还会再次被转回到自己的全科医生那里，从而形成了一个能无限循环，最大限度降低医疗成本的医疗服务“守门员”系统。而这个最为关键的“健康守门员”，就是全科医生。直到现在，英国医疗服务仍旧执行的是全科医生的强制首诊制度，让全科医生优先处理患者一生中不同年龄段所遇到的各种类型的健康问题。

因为全科医生地位的重要性，英国对他们的培养力度和重视程度也日益加强，注重在大学教育中专门培养全科医师，他们不仅要掌握基本的医疗技能，更要注重团队协作，提升人文素养。在现代英国，一名全科医生首先需要完成5年的医学本科学业，然后须在医院的各个科室轮训两年，还要接受全科医生专业培训3年，之后还须参加国家组织的全科医生资格考试，只有成绩合格者才能上岗执业。全科医生这种5+2+3制度的基本培养模式使得那些有志于从医者在经过10年苦学锻炼之后，才有机会成为一名全科医生。而且，英国培养全科医生基本上都是由政府投入的，10年培养下来大概要50万英镑——约400万人民币，高昂的投入使得英国全科医生的素质普遍都很高。

英国这种重视全科医疗，着重全科医生培养的制度化体系可以视为“英国特色”的组成部分。而这套制度化体系之所以能够出现，主要原因在于英国维多利亚时代（Victorian era）的医生职业变迁与医生职业格局的调整与变化。

本书将着力阐明英国维多利亚时代的医生职业变迁与医生职业格局的调整与变化状况，梳理维多利亚时代之前英国医生行业与全科医生出现与崛起的社会背景，并在此基础上，阐释全科医生出于治病救人的责任使命感而推动的医疗改革对英国医生职业变迁的推动与医生职业格局的调整。重点探讨在英国维多利亚时代的医生职业变迁过程中，全科医生的出现、医生职业的变迁以及英国医学界医生职业格局的演变和调整给英国社会带来的重大影响。

事实上，这一主题的研究是笔者在对福利国家的关注中最先引发的。在学术界，一般认为1945年英国政府出台的《贝弗里奇报告》是福利国家形成的奠基石和现代社会保障制度建设的里程碑。这份报告最主要的部分就是着力于保障全体民众身心健康的英国国家医疗卫生服务体系，亦即前面提及的NHS。而这个体系其实源于1911年《国民保险法》（National Insurance Act）所确立的“健康保险主治医生”（Panel Doctor）制度。这个制度的核心主体就是全科医生，具体来看，主要是国家通过法律保障的形式，确立了全科医生占据英国医疗服务体系的主导地位，每一位居民都要向所在地的全科医生登记，由他们来保障其基本健康。虽然国家医生名录下也有一些高级专家医生和专职顾问医生等专科医生，但他们并不参与太多的民间诊治工作，他们诊治病人首先需要经过全科医生的预先转诊。

因此，可以说，在英国最初形成的福利国家医疗服务体系中，全科医生是英国普通职业医生的代表，在国家指导下履行着为平民大众做全方位疾病诊疗的专业事务，而那些专科医生则并未受到英国社会太多的重视和认可，较有名望的专职顾问医生更往往只是一个名誉称号，而并不热心于参与具体细致的民间基层诊治工作。

英国医生职业格局的这种特点激发了笔者的研究兴趣。在研究过程中，笔者发现造成这种状况的根源在19世纪，尤其是维多利亚时代的社会背景。因为这个时代的社会背景催生了英国医生的职业变迁，促成了全科医生的崛起；而全科医生崛起后，为了使得广大民众得到顺应时代发展的医疗服务，他们出于医生职业治病救人的强大责任与使命感，陆续掀起致力于调整医生职业格局、改革医生教育体制、确立医生合理社会定位等一系列医疗改革运动，最终造就了英国医疗卫生服务体系的全科医生占据主导地位、医药分家、医疗服务平民化和技术化特点以及医生不具有任何思想和行政权威的专家型社会定位等特征。于是，探讨维多利亚时代英国医生职业变迁及其影响成为笔者的研究主题，其中，唯一的核心就是全科医生这一群体。由此，笔者以全科医生为主线，从它崛起的背景（第一章和第二章）、倡导的改革（第三章）及其影响（第四章）三个层面出发，确定了本书的基本框架。

关于全科医生的崛起，主要由英国当时的社会发展背景决定。众所周知，英国是世界上第一个工业化国家，也是进入城市化最早的现代国家。与传统乡村社会相比，工业化与城市化时代的来临使得大部分礼仪、规则和秩序都发生彻底转变，医疗服务也是其中重要的一环。维多利亚时代是英国在世界历史上最为辉煌鼎盛的时代，这个时期大英帝国的政治制度、科教文化建设与社会经济发展居于世界领先地位，其社会风俗、文化艺术也都体现着工业化与城市化发展的时代特色，医生与医疗行业也是如此。

为应对工业化与城市化带来的社会巨变，维多利亚时代的英国医生行业发生剧烈变革，突出表现就是医生作为一种专门职业，其人员配置的总体布局发生巨大变化。由内科医生、外科医生、药剂师共同塑造的等级鲜明的医生职业格局逐渐转变为普通职业医生与专职顾问医生两大群体，形成前者占据医疗服务市场主导地位，后者隐退幕后，不参与民间基层诊疗的医生职业格局。这个新格局破除了医生行业的等级划分，让以全科医生为代表的普通医生成为英国社会医疗服务的主导力量，为福利国家的最终建立奠定了基础。医生职业格局的调整与变化是社会发展与民众意愿的反映，也是现代英国医疗卫生服务体系形成的内在根源。

总的来看，以现在的眼光审视19世纪前期甚至更早的历史发展进程中英国医学界的医生职业格局，是很不正常的。英国医学界不仅有正统的受到国家法律认可的医生群体，也有许多不被法律认可，但是仍然在执行从医配药工作的非正统医学界医生。在正统医学界，医生职业格局又被人为地划分为内科医生、外科医生、药剂师三个尊卑有序的鲜明等级；非正统医学界更是存在着大量未经任何医学培训的民间医生、化学家及药商。这种医生职业格局根本无法反映当时的医疗服务现状，为广大民众从事医疗诊治的医生群体很多被正统医学界排斥在外，而正统医学界真正从事医疗工作的外科医生与药剂师又不被视为能够从事病理诊断的高素质医生，真正合乎规格的医生群体似乎只有一个，那就是内科医生。但是，在医疗服务实践中，由于内科医生人数极少，且只为上层人士服务，他们并不占据英国医学界医疗服务的主导地位。

在19世纪初之前，英国医生职业格局长期顽固地坚守三等级秩序，占据正统医学界领导地位的内科医生也不断努力，竭力维护医生职业的等级格局，以保障自己的优势特权；强调只有内科医生才有资格实施病理诊断，正统医学界的外科医生只是从事手工劳作的工匠群体，脑力不足，不能诊断疾病，药剂师更是低贱，只能附属于内科医生，不可妄自诊断疾病。不仅如此，内科医生还建立了内科医生协会来保障自己的特权，并将成为内科医生的标准定得极高。一般来说，拿到剑桥、牛津等大学的学位证书被视为成为合格内科医生的必备条件，这使得内科医生数量很少，远远满足不了社会需要。随着工业化、城市化发展后英国公共卫生状况的日益恶化，处于正统医学界最底层位置的药剂师开始行医配药，并日益赢得社会认可，势力不断增强。因为这个群体不怕苦累，什么都肯做，对任何人都做全方面的身心健康护理，因此又被称为全科医生。随着英国工业化、城市化的发展以及广大民众医疗服务需求的提升，全科医生迅速崛起，占据了英国医疗服务市场的主导地位。

但是，全科医生虽然势力很大，却在英国医学界的医生职业格局中找不到自己的合适位置，这种状况无法适应社会发展的需要，也不利于广大民众更好地接受全科医生的医疗照顾。为了更好地为社会大众提供更优良的服务，全科医生向英国传统医学界的一系列不合理现象发起批判，进行医疗改革，旨在塑造符合社会发展需要和民众医疗需求的医生职业新格局。通过对医生职业等级秩序的抨击及医生教育原则与机制的规整，全科医生逐渐使得英国医学界的医生职业格局发生改变，正统医学界中医生职业格局由以前的三等级秩序转变为以全科医生代表的英国职业医生与专职顾问医生两大群体。前者负责英国社会中广大普通民众的身心护理，后者一般只会在疑难杂病的集体会诊中出现。而对于非正统医学界，全科医生在其改革医生职业格局的努力中，合理地整合了那些不被社会认可但是医技高超、得到民众认可的民间医生群体，并让那些不适合做医生工作的化学家与药商自觉地退出职业医生的行列，专注于药物配置与研究。

全科医生所带来的英国医学界医生职业变迁与医生职业格局变动意义重大，使得英国的职业医生开始真正融入民间社会，广泛地参与整个社会的公共卫生管理工作，但是全科医生无所不在的“全面”性工作热情也激起许多社会矛盾。他们在与患者、医疗机构管理者、行政部门公务人员等各类人打交道的过程中，逐渐找到自己的合理定位。

与此同时，全科医生崛起后发动的医疗改革使得英国医生职业发生重大变迁，医生职业格局出现巨大变化的事实也使得现代英国社会的医疗卫生服务体系呈现出全科医生占据主导、专科医生数量不足，医生诊疗与药物配置两个领域相互隔离，泾渭分明，且医疗理论与实践偏向平民化并极为看重临床实践型医疗技术等具有“英国特色”的别样风格。这些风格的形成保证了英国政府能够率先于1940年代就宣布建成了世界上第一个福利国家，但也给英国社会的医疗保障体系带来专科医生数量过少、诊疗效率难以保障，医学基础理论研究薄弱等问题。

因此，本书以全科医生为研究核心，在考察以这个群体为代表的英国医生职业重大变迁的同时，也涉及19世纪英国维多利亚时代医生职业格局的调整、变化及其影响问题。从国内外研究来看，国外研究针对19世纪英国医生群体的成果还是比较多的，但系统考察1815～1911年英国医生职业变迁与医生职业格局内部的发展演变情况，并以全科医生为着眼点，勾勒出整个英国职业医生群体的职业认同、教育发展、社会定位与现代英国医疗保障机制和福利国家建设关系的系统性研究较少。在中国的英国史研究中，有关19世纪英国医生职业发展与变迁情况、职业格局总体状况及演变历程和医生们参与国家公共服务历史的研究都较为薄弱。本书的研究可以弥补这些薄弱环节，具有重要的学术意义。

从现实角度来看，本书的研究也具有重要价值。首先，它有助于我们深入了解现代英国医疗保障机制基本特点形成的历史根源。其次，在维多利亚时代的英国，全科医生势力崛起后，积极投身医疗改革的实践，最终顺应时代要求，与时俱进地完成了英国医生的职业变迁与医学界医生职业格局的调整。这种医生投身医疗改革的历史经验可以启示中国政府在医疗改革中充分发挥医生群体的主观能动性，合理地顺应他们的改革呼声，颁布相关法案，确立若干制度，使得他们能够与时俱进地推进医生职业内部的职业变迁与格局调整，以达到完善职业认同、改进教育机制、明确岗位职责的目的。再次，本书涉及以全科医生为代表的英国普通职业医生与药商和患者的关系以及职业医生在医疗机构和政府部门中的自我定位问题，由此可以启示我们，中国的医疗系统在瞬息变化的新形势下如何通过准确到位的医疗改革，改善医患关系、促进医药分家，以及确立普通医生在社会上的良性定位。

本书在写作方法上，主要有以下特点：一是注重对经典文献的解读，仔细参照了当时的政府报告及档案以及时人对于医疗卫生及医生职业群体认知的相关论著，并充分利用19世纪英国医学界主流的《柳叶刀》（The Lancet）与《英国医学杂志》[British Medical Journal，简称BMJ。中华医学会与英国医疗协会（British Medical Association）合作，于1998年创办了《英国医学杂志中文版》，成为BMJ 10余种国外版本之一]等各类医学期刊；结合今人成果，重现19世纪英国各类医务工作者的职业风采。二是注重使用定性与定量相结合的分析法，对英国有不同工作性质的医生群体按照职业认同、教育背景及社会地位与自我定位进行定性分析，并配合相关数据进行佐证。三是采取跨学科研究法，针对19世纪英国形形色色的医生群体，从政治史、社会史、科学史、思想史、职业发展史的视角对医生群体的生活、思想、政治观点、从医实践等领域进行细致考察，并在论证分析过程中，尝试使用部分交叉学科的概念、理论与方法。四是注重采用个案研究法，按照从业实践的不同，将19世纪初的英国从医者分为内科医生、外科医生、药剂师、全科医生、专科医生、民间医生、化学家与药商等几大类别，考察每一群体的职业认同、教育机制和自我定位发展情况，阐明他们如何在维多利亚时代英国医学界医生职业格局调整演变过程中找准适应时代发展的社会定位。

本书的创新之处是首次以全科医生的出现及其倡导的医疗改革为出发点，以英国医学界医生职业变迁与格局变化为主线，针对维多利亚时代的英国医生群体进行宏观研究。同时，也是首次对英国“健康保险主治医生”机制的历史渊源进行梳理，阐明英国医疗保障制度的创建源于维多利亚时代英国医学界医生职业的发展变迁与内部布局的调整与完善。在资料上，本书也注重运用政府报告及档案，并充分利用19世纪英国医学界主流的《柳叶刀》与《英国医学杂志》等医学期刊，参阅学界前辈们较少关注的有关19世纪英国医疗卫生保健内容的时人著作。在研究方法上，本书的内容涵括了政治史、社会史、科学史、思想史、医生职业发展史与医疗服务机制发展史等层面的知识，因而，论证、分析过程中具有跨学科特点。

医疗史的研究与人的身体（肉体及精神）直接相关，因此涉及的人文关怀要比任何历史学分支的研究来得更为猛烈。目前，国内世界近现代史学界的医生与医疗史研究刚刚起步，本书作为医生与医疗史研究一个重要的分支主题，希望能够抛砖引玉，引发更多更好的医疗史研究作品。

王广坤

2018年1月10日