第二节 儿童相干光断层成像
【概述】
相干光断层成像（optical coherence tomography，OCT）是一种实时、高分辨率、高速率的活体、非接触、非侵入的三维断层成像技术。OCT是基于低相干光干涉原理，探测生物组织中不同深度的反射或者散射信号，扫描时对生物结构进行三维重建，其分辨率可达几微米，分辨效果接近组织病理切片水平。
对于儿童眼底疾病的诊断和管理而言，OCT提供了一种精准直观的方式。由于其非侵入性，检查过程相对容易进行，甚至在年幼的儿童身上也能实施，这对于解决儿童缺乏主观能动性和配合性的问题至关重要。OCT能提供详尽的层面信息，有助于医生更准确地诊断和评估疾病状态，从而制订更个性化的治疗方案。
1991年，美国麻省理工学院Huang等首次利用OCT对离体人视网膜和视盘进行了观察并报道了OCT技术。该技术自问世以来，几经革新，经历了时域OCT（time domain，TD-OCT）、频域OCT（spectral domain OCT，SD-OCT）、扫频OCT（swept source OCT，SS-OCT）几次更新迭代。目前，SS-OCT普遍的成像速度为100～200kHz，最高可达400kHz，线扫描长度可在2～26mm之间，三维成像范围在（3mm × 3mm）～（26mm × 21mm）不等。
【OCT和OCT血管成像性能及作用】
OCT与OCT血管成像（OCT angiography，OCTA）作为全新的眼底视网膜检查工具，无创、高分辨、高速率，OCTA相对于荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA），不需要注射造影剂，无绝对禁忌证，尤其适合于儿童、孕妇、哺乳期妇女或对造影剂过敏的患者。两者联合不仅能实现视网膜、脉络膜形态学的精密采集（图1-2-1），还能以快捷、无创的三维分层浏览视网膜血管层次，定性、定量分析视盘、黄斑区视网膜及脉络膜的血管参数。近年来被迅速且广泛地应用于各级医院临床诊疗。
图1-2-1 正常OCT视网膜及脉络膜断层
随着遗传基因测序技术和基因治疗领域的飞速进展，儿童眼底疾病——尤其是遗传性视网膜病变、黄斑病变以及黄斑发育不良等问题——现已有了潜在的治疗方案。这无疑对其临床诊断设定了更高的标准，使得OCT成为不可或缺且日益重要的检查工具。然而，现阶段国内OCT检查主要适用于3岁以上、具备良好固视和配合能力的儿童和成人，因为检查通常需要患者能坐稳并具有稳定的固视能力，特别是在进行OCTA（optical coherence tomography angiography，相干光层析血管成像术）时。
根据笔者临床经验，对于1岁以下的婴幼儿，可考虑使用水合氯醛进行镇静，然后采用侧卧位进行检查（图1-2-2）。尽管这种方法耗时较长，但通常能获得满意的成像效果。然而，对于2～3岁的幼儿，由于镇静效果可能不尽理想，可能会面临需要多次镇静和成像质量不佳的问题，但大多数情况下仍能获取有助于诊断和治疗的有效图像。值得一提的是，目前国内外已有多个研究团队正在研发手持或卧位状态下使用的OCT设备。这些创新有望在不远的将来为婴幼儿眼底检查提供更加广泛和便捷的应用。
图1-2-2 不同年龄婴幼儿镇静侧卧位OCT检查
A、B.不同婴幼儿镇静侧卧位OCT检查（Cirrus HD-OCT 5000）；C、D.适用于儿童检查的改良下颌托（VG200I）。
【检查方法】
1.检查前准备
OCT检查对瞳孔大小和屈光介质透明度有明确要求，最小瞳孔须达到2mm。在检查前，医师需要评估患者这些方面的适应性，并根据眼底病变制订散瞳方案。一般来说，应提前30分钟使用复方托吡卡胺点眼散瞳，每10分钟一次，至少3次。
对于需要镇静的婴幼儿，除了要评估全身状况和排除药物禁忌或过敏，还须先进行散瞳。家属需要协助保持患儿侧卧和头部稳定以确保成像质量。对于有特殊风险如易引发缺血、缺氧或窒息风险的患儿，或有近期手术史、矫正胎龄小或体重低的早产儿时，必须确保所有急救设备就绪，必要时请麻醉师床旁监护。
2.操作规范
根据患者眼底病变的位置和范围，选择适当的OCT扫描模式。如有疑问，检查者应与主诊医生沟通以明确可疑诊断，确保扫描结果精准而全面，有助于进一步诊疗决策。
3.检查后宣教和注意事项
散瞳后，患者会出现近视模糊，须对此进行解释并安抚患者。对于经镇静检查的婴幼儿，检查结束后必须留院观察，直至完全清醒和经过评估后方可离院。与家长明确沟通好各项注意事项。
【不同年龄段正常OCT检查及视网膜脉络膜断层成像示例】
黄斑区的成熟一般在出生后约4个月完成。值得注意的是，新生儿的黄斑区结构与成人存在显著差异。具体来说，黄斑的中心区域常常会有不同程度的内层细胞残留，而外层的光感受器细胞层则尚未完全发育。因此，在不同年龄段的儿童群体中，OCT检查显示黄斑区视网膜的分层数量和反射性各有不同（图1-2-3）。了解此规律有助于医生更准确地解读检查结果，从而更有效地进行诊断和治疗。
图1-2-3 不同年龄黄斑区OCT视网膜脉络膜断层成像
A.正常成人黄斑区OCT视网膜脉络膜断层成像对照图，可见中心凹处无内层视网膜，外核层增宽，外界膜、椭圆体带、外节、嵌合体带反射光滑清晰；B.男童，足月新生儿，42周+5，OCT示左眼黄斑中心凹处内丛状层、内核层、外丛状层反射，外核层较薄，尚未见外界膜、椭圆体带、嵌合体带反射；C.男童，2月龄，OCT示右眼黄斑中心凹处内丛状层、内核层、外丛状层反射，外核层较薄，外界膜、椭圆体带、外节至嵌合体带反射均不可见；D.男童，4月龄，OCT示左眼黄斑中心凹处内丛状层、内核层、外丛状层反射，外核层增宽，外界膜、椭圆体带、外节反射可见，嵌合体带欠清晰；E.男童，8月龄，OCT示左眼黄斑中心凹处内层视网膜消失，见外核层增宽，外界膜、椭圆体带、外节、嵌合体带反射清晰，与成人相似；F.男童，3岁，OCT示左眼黄斑微结构与成人一致。
【常见儿童黄斑病变的OCT影像示例】
（图1-2-4）
图1-2-4 儿童不同黄斑疾病OCT影像表现
A.男童，8岁，左眼继发性黄斑前膜；OCT示左眼黄斑前增殖膜呈高反射，牵拉中心凹结构变浅、变平；B.女童，8岁，左眼黄斑裂孔，OCT示左眼黄斑区全层缺损，孔周视网膜层间可见囊腔，视网膜前可见高反射致密增殖膜；C.男童，6岁，双眼先天性视网膜劈裂症；OCT示左眼以内核层为主的视网膜层间劈裂，累及外核层；D.男童，8岁，双眼Stargardt病，OCT示左眼黄斑区视网膜外层萎缩变薄，伴色素增殖；E.男童，11岁，左眼视网膜与视网膜色素上皮联合错构瘤（combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium，CHRRPE），OCT示左眼视网膜厚度增加、结构紊乱伴视网膜色素上皮细胞增殖；F.女童，9岁，右眼视锥细胞营养不良，OCT示右眼黄斑中心凹处节细胞层、内丛状层、内核层（黄斑发育不良）、外丛状层残留，外界膜、椭圆体带、外节结构模糊；G.男童，2岁，白化病患者，OCT示左眼后极部视网膜未见黄斑结构形成；H.男童，1月龄，右眼黄斑中心凹出血，OCT示右眼黄斑中心凹视网膜内界膜下出血，呈均匀中反射。
参考文献
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