二、甲己土的升降浮沉

李东垣尊张仲景抓四时阴阳之大旨，凡病必抓四时阴阳，故《脾胃论》有“天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论”“脏气法时升降浮沉补泻图说”“阴阳升降论”“阴阳寿夭论”及四时用药加减法等，《东垣试效方》更载有“用药法象”“用药升降浮沉补泻法”等。

李东垣抓四时阴阳升降浮沉，关键是抓黄庭太极之“甲己”——少阳三焦相火和太阴脾土，抓黄庭太极的关键是抓五运六气标本中气理论。

经云（《黄帝内经素问·标本病传论》）：病有逆从，治有反正。除四反治法，不须论之。其下云（《黄帝内经素问·至真要大论》）：惟有阳明、厥阴不从标本，从乎中也。其注者，以阳明在上，中见太阴；厥阴在上，中见少阳为说。予独谓不然，此中，非中外之中也，亦非上中之中也，乃不定之辞。盖欲人临病消息，酌中用药耳。以手足阳明、厥阴者，中气也。在卯酉之分，天地之门户也。春分、秋分，以分阴阳也，中有水火之异者也。况手厥阴为十二经之领袖，主生化之源；足阳明为十二经之海，主经营之气，诸经皆禀之。言阳明、厥阴与何经相并而为病，酌中以用药，如权之在衡，在两则有在两之中，在斤则有在斤之中也。”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）

田按

于此可知，李东垣对“甲己化土”的阐释进行了一次中医学术战略大转移，将“甲己化土”的太过不及土运说变换为标本中气理论从本的少阳太阴两经，并从厥阴从中气少阳悟出手足厥阴“主生化之源”“手厥阴为十二经之领袖，主生化之源”“厥阴心包乃包络，十二经之总也”，进而提出手厥阴心包络相火为命门“主持于内”的学术观点，因为厥阴从少阳左升阳气，说明李东垣非常熟悉五运六气及其标本中气理论，并有自己独到的见解。

心包络为命门，脉诊在“右手尺脉为命门”，同主“命门之火”而“主持于内”，而“命门者，主持中也”，中指中焦，不在肾。中焦的功能是“主腐熟水谷”，“中焦如沤”，李东垣的这个“命门”与《黄庭经》的黄庭同，由少阳三焦相火和太阴脾湿土组成，即“左为少阳右太阴……出日入月呼吸存”。心包络，一云“主持于内”，一云“主持中”，可知中、内互用，因天枢之上，天气主之，故在天上的心包络主持上焦、中焦，何况心包络从胸中下膈历络上中下三焦呢？“心包络主之，脉出胸中，下膈，历络三焦。此其所以相与相火并行，与命门之脉同胗于右尺中也”。因包络代心君行事，所以包络命门即心命门，其位在膻中。

李东垣在《医学发明·病有逆从》中说：“手少阴心之经，乃寒因热用。且少阴之经，真阴也。其心为根本，是真火也。故曰少阴经标寒本热。是内则心火为本，外则真阴为标。”于此可知，心命门为先天命门，有真阴、真火（真阳），即包络命门有真阴、真火。李东垣不言真阴、真火在肾，故《奇效良方》卷二十一方（一说为《御药院方》）所载封髓丹（黄柏、砂仁、甘草）的功效是“降心火，益肾水”。《医学发明·两肾有水火之异》说三才封髓丹“防心火，益肾水”。《丹溪心法·发热》云：四物汤加炒黄柏，是降火补阴之妙剂。四物汤补血，是补血以涵养心火，则心火不起。心主血脉，脉为血府，心之真阴及心血，故补阴丸为四物汤加炒黄柏。

《黄帝内经素问·至真要大论》说：“六气标本所从不同奈何……有从本者，有从标本者，有不从标本者也……少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴不从标本，从乎中也。故从本者化生于本，从标本者有标本之化，从中者以中气为化也。”（表2-1）

此当以少阳太阴“化生于本”为主，阳明厥阴又从中气少阳太阴之本，故张子和在《儒门事亲》中有如下所说。

少阳从本为相火，太阴从本湿上坐；

厥阴从中火是家，阳明从中湿是我；

太阳少阴标本从，阴阳二气相包裹；

风从火断汗之宜，燥与湿兼下之可。

万病能将火湿分，彻开轩岐无缝锁。

张子和说万病都本于黄庭太极中的少阳三焦相火和太阴脾湿，春厥阴肝从中气少阳三焦相火阳生阴长，秋阳明肺从中气太阴脾湿阳杀阴藏，夏太阳和冬少阴只是阴阳之征兆而已。故李东垣从此得出“甲己化土，此仲景妙法”之结论。六经皆从黄庭太极中出，人体之升降浮沉也从此出。

李东垣说：“春生夏长，皆从胃中出也。”“所谓清气、荣气、运气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也。”“胃气和平，荣气上升，始生温热。温热者，春夏也，行阳二十五度。六阳升散之极，下而生阴，阴降则下行为秋冬，行阴道，为寒凉也。”“甲胆，风也，温也，主生化周身之血气；丙小肠，热也，主长养周身之阳气。亦皆禀气于胃，则能浮散也，升发也。”

《内外伤辨惑论》说：“凡用药，若不本四时，以顺为逆。四时考，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉，化者，脾土中造化也，是为四时之宜也。但宣补之以辛甘温热之剂，及味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也，此便是泻秋收冬藏之药也，在人之身，乃肝心也；但言泻之以酸苦寒凉之剂，并淡味渗泄之药，此助秋冬之降沉者也，在人之身，是肺肾也。用药者，宜用此法度，慎毋忽焉!”

《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》曰：“阴阳应象大论云：天以阳生阴长，地以阳杀阴藏。然岁以春为首，正，正也；寅，引也。少阳之气始于泉下，引阴升而在天、地、人之上，即天之分，百谷草木皆甲坼于此时也。至立夏，少阴之火炽于太虚，则草木盛茂，垂枝布叶。乃阳之用，阴之体，此所谓‘天以阳生阴长’。经言‘岁半以前，天气主之’，在乎升浮也。至秋而太阴之运，初自天而下逐，阴降而彻地，则金振燥令，风厉霜飞，品物咸殒，其枝独存，若乎毫毛。至冬则少阴之气复伏于泉下，水冰地坼，万类周密。阴之用，阳之体也，此所谓‘地以阳杀阴藏。’经言‘岁半以后，地气主之’，在乎降沉也。至于春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷洌，此则正气之序也。故曰：履端于始，序则不愆。升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也。

设或阴阳错综，胜复之变，自此而起。万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。若夫顺四时之气，起居有时，以避寒暑，饮食有节，及不暴喜怒，以颐神志，常欲四时均平，而无偏胜则安。不然，损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉。于此求之，则知履端之义矣。”

田按

既然“甲己化土”的关键是少阳三焦，所以李东垣特别重视少阳三焦，并尊《黄帝内经》手足三焦之说。甲己所化之气就是胃气，所以说“有胃气则生，无胃气则死”。胃气就是人的生气。故晋代郭璞《葬书》说：“夫阴阳之气，噫而为风，升而为云，降而为雨，行乎地中，谓之生气。生气行乎地中，发而生乎万物。”