第五节　晕厥

一、基本问题

1.是晕厥吗？

2.是心源性晕厥或休克吗？

二、定义

晕厥（syncope）是一种症状，表现为突发、短暂、完全性意识丧失，能迅速自行恢复，其机制是大脑低灌注。

三、诊断标准

同时符合以下两点即可诊断：①出现一过性意识丧失（transient loss of consciousness，T-LOC）；②排除外伤（例如脑外伤）、癫痫发作、精神症状（如癔症）、短暂性脑缺血发作（TIA）、窃血综合征等。晕厥的诊断流程见图2-5-1。

晕厥需与癫痫、脑-椎基底动脉系统短暂性缺血发作重点鉴别（表2-5-1、表 2-5-2）。

四、病因（表2-5-3）

五、接诊要点（表2-5-4、表2-5-5）

除上述检查外，一过性意识丧失患者还需接受两个特殊体格检查：①卧立位血压。测量方法是让患者仰卧平躺5min后测量血压和心率，而后取立位，每分钟测量1次血压和心率，直至满3min。如果在直立3min内，收缩压降低≥20mmHg或下降至<90mmHg或舒张压降低≥10mmHg，则为阳性。②神经系统查体，用于鉴别TIA、脑血管意外及自主神经功能衰竭导致的直立性低血压。

六、实验室检查（表2-5-6~表2-5-8）

七、评估

当评估晕厥病因时，应注意识别高危患者：心源性晕厥和有效血容量不足。下列情况提示为高危患者，需要留院观察并积极进一步评估。

1.新发症状、平卧或运动中出现晕厥或晕厥前突发心悸、胸痛。

2.有严重的结构性心脏病或冠脉疾病（心衰、左心室射血分数降低、既往心肌梗死）。

3.心电图特征提示心源性晕厥　急性缺血表现；二度/三度房室传导阻滞；持续/非持续性室性心动过速；左束支或右束支合并左前或左后分支传导阻滞；其他室内传导异常QRS时限≥120ms；非药物影响和非体育训练患者中出现窦性心动过缓心率<40次/min或窦房传导阻滞或窦性停搏>3s；预激QRS波；QT间期延长或缩短；Brugada样心电图表现；V1~V3导联T波倒置等致心律失常右室心肌病心电图表现。

4.无法解释的血压下降（收缩压<90mmHg）、怀疑消化道出血、未诊断的心脏杂音。

八、初步处理

如果高度怀疑心源性晕厥应密切观察，行心电监护，请心内科等相关科室会诊，考虑抗心律失常药物、电转复、电除颤、起搏器、植入型心律转复除颤器（ICD）等治疗。若高度怀疑有效血容量不足导致的直立性低血压，应积极恢复血容量，例如补液、输血等。如果仅是反射性晕厥，值班期间嘱患者注意卧床，密切观察病情，无进一步特殊处理。

（常龙，审阅：程中伟）