第七节　暑温

暑温是夏暑之季感受暑热毒邪所致的一种急性外感热病，初起以壮热、烦渴、头痛、身痛、多汗为主要见症，重症患者可迅速出现呕吐频作、大咯血、惊厥、抽搐、昏迷等凶险证候。其发病急，热势重，传变速，易伤津耗气，耗血动血，热毒内陷。常见于西医的流行性乙型脑炎等病。

一、病因病机

本病系感染暑温邪毒而发病。夏季暑气当令，暑温邪毒易于流行，其邪伤人最速，特别是小儿时期神怯气弱，气血未充，脏腑未坚，一旦被暑温邪毒所侵，正不胜邪，则猝然发病。

本病属温病范畴，其病理机转不越卫、气、营、血之间的传变规律。暑邪入侵，犯“卫”则发热头痛无汗，头项强直；入“气”则高热口渴，有汗热不解，头痛剧烈，神倦或烦躁不安；入“营”则心肝俱病，神昏痉厥；入“血”则伤津劫液，耗血动血，吐出咖啡样血液，以及由此而出现呼吸不整，内闭外脱。然暑为阳邪，易化热化火，伤人最速，且小儿患病，易虚易实，传变迅速。正如《温病条辨·解儿难》指出：“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”故不少暑温患儿起病急暴，病变迅速，往往卫分未解，已传气分，出现卫气同病，气分热未解，又窜营分，而致气营两燔，甚至营病及血，营血同病。本病临床表现为高热、抽风、昏迷三大主症，其突出的病理演变是：高热可引起抽风，抽风促使生痰，痰盛可致抽风和昏迷，故其病理转归为热生风，风生痰，热、痰、风相互转化，互为因果，形成恶性循环。若邪甚正虚，则致内闭外脱，热、痰、风三者充斥三焦，正不胜邪，极易出现呼吸不整，气息断续，脉微肢厥等危象。若暑邪夹湿，湿性黏滞，暑湿熏蒸，内困中焦，蒙蔽清阳，可出现头痛如裹，热势不扬，胸闷呕吐，昏迷不醒等症。

本病后期，由于长期高热、抽风、昏迷，导致伤气耗阴，病久则气血营卫失调，筋脉失养。或余邪未清，风痰留阻络道，而产生不规则的发热，肢体震颤，神识不慧，痴呆，失语，吞咽困难，四肢强直性瘫痪等症状。若日久不愈，脏腑、经络难以恢复功能，延至终身病残的后遗症。

综合病机，本病为暑温邪毒内犯肺胃心肝，热痰风弥漫三焦、脏腑经络。在急性期出现热、痰、风证，以实证为主，关键在于热；恢复期及后遗症期出现热、痰、风证，则以痰、风为多，且以虚为主或虚中夹实。

二、辨证论治

暑温发病机制为病在卫气分，以邪实为主；病在营血，则是邪盛正虚；病至后期，乃是正虚邪恋。故其治疗初期宜以辛凉透泄为主；后期宜以甘寒生津，清热解毒为主；后期宜以酸甘敛津益阴为主。

1.暑犯气分证

证候：壮热汗出，头晕胀痛，兼头身困重，胸痞呕恶，心烦，面口红赤，气粗，口渴，大便秘结，苔黄燥，脉洪大或数。

治法：清暑泄热解毒。

方药：白虎汤加味。

石膏30g（先煎），知母10g，甘草10g，粳米50g，大青叶15g，板蓝根15g，金银花15g，连翘15g，鲜荷叶15g，西瓜翠衣20g，大黄6g（后入），芒硝3g，广藿香10g，佩兰10g，西洋参10g（另煎）。

2.暑伤津气证

证候：身热气短，心烦口渴，咳嗽，自汗，神疲肢倦，小便黄赤，舌红，苔薄黄而干，脉细弱无力。

治法：清热涤暑，益气生津。

方药：王氏清暑益气汤加减。

西洋参10g（另煎），鲜石斛12g，麦冬15g，川黄连6g，竹叶10g，知母10g，甘草6g，粳米50g，西瓜翠衣15g，荷梗10g，石膏30g，金银花15g，连翘10g，北沙参15g，玄参15g，玉竹10g，川贝粉6g，杏仁10g，瓜蒌皮20g。

3.湿热交蒸证

证候：发热，烦躁，倦怠，呕吐，胸痞，头痛，神昏，尿黄赤涩少，便溏或干，舌苔腻，或白或黄，脉滑数或濡或细。

治法：利湿化浊，清热解毒。

方药：甘露消毒丹加减。

广藿香10g，佩兰10g，连翘15g，茵陈10g，芦根15g，甘草6g，竹叶10g，豆蔻6g（后入），黄芩10g，滑石20g，薄荷6g（后入），淡豆豉10g，栀子10g，黄连6g，厚朴10g，郁金10g，杏仁10g，茯苓15g，薏苡仁15g，竹茹10g，黄连6g，紫苏叶6g。

4.营血热盛证

证候：灼热烦躁，夜寐不安，时有谵语，甚或昏迷不语，或猝然昏倒，身热肢厥，气粗，牙关微紧，或出血，舌红绛，脉细数。

治法：凉营解毒，清心涤暑。

方药：清营汤加减。

水牛角30g，生地黄15g，玄参15g，竹叶心10g，麦冬15g，丹参15g，黄连10g，金银花20g，连翘30g，天竺黄10g。

5.暑热动风证

证候：高热躁扰，手足瘛疭，项强，甚则角弓反张，牙关紧闭，抽搐不已，神昏，喉间痰壅，舌红绛少津，脉弦滑数。

方药：羚角钩藤汤加减。

羚羊角粉1g，钩藤15g，霜桑叶15g，菊花15g，浙贝母10g，生地黄15g，玄参15g，白芍15g，甘草10g，天竺黄10g，全蝎3g，蜈蚣1条，地龙10g，僵蚕10g，金银花20g，连翘30g。

6.正虚邪恋证

证候：低热不退，心烦少眠，手足蠕动，神情迟钝，甚则痴呆，失语，失眠，耳聋，或见手足拘挛，肢体强直，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，舌少津，质暗红，苔根腻或剥，脉细或滑。

治法：滋阴养血，活血化痰。

方药：三甲散合四物汤加减。

醋炒鳖甲15g（先煎），醋鳖虫6g，僵蚕10g，北柴胡10g，桃仁10g，当归10g，生地黄12g，白芍12g，制天南星6g，青蒿15g，白薇10g，地骨皮12g，阿胶10g，麦冬15g，法半夏9g，制白附子6g，白芥子6g，地龙12g，乌梢蛇3g，红花6g。

三、临证权变

暑热病邪炎热酷烈，侵犯人体每见发病急骤，热势亢盛，传变迅速。临床上邪在卫分阶段极为短暂而往往不易觉察，故一发病即出现高热、汗多、口渴、脉洪大等气分阳明胃热炽盛证候。若气分暑热病邪不解，可侵入营分而出现心营热盛或引动肝风。烦躁明显，加莲子心10g，郁金10g以清心除烦；呕吐明显，加竹茹10g，姜半夏9g以和胃降逆止呕；嗜睡，加石菖蒲10g，郁金10g以开窍醒神。若暑热病邪进而侵入血分，则可迫血妄行，出现癍疹或各种出血症。暑热病邪极易耗伤人体津气，故在病程中常有微恶寒、自汗、气促而喘、心烦口渴、肢倦神疲、脉芤等津气耗伤证候；甚则身热骤降、四肢不温、大汗淋漓、脉微欲绝等津气外脱的危重证候。若邪气猖獗而人体正气不足，则可见暑热病邪直入心脑、肝经而引起神昏、痉厥等危急证候。高热惊厥，抽搐，加羚羊角粉0.6g（冲服），石决明30g（先煎）以息风止痉；痰鸣甚者，加胆南星6g，法半夏9g以化痰开窍。

暑温病总的治疗原则，为清暑泄热。临床上还需根据病程中的不同阶段和不同的证候进行辨证施治，比如辛寒清气，涤暑泄热，清心凉营，凉血解毒，开窍息风，益气敛津等。

四、调护

饮食宜清淡，富有营养，易消化。流质或半流质饮食，配合清暑饮料，如西瓜露、金银花露、绿豆汤、冬瓜汤等。夹湿邪者，可予鲜藿香10g，鲜佩兰10g，鲜荷叶10g煎水代茶。保持床铺清洁，昏迷者要防止压疮发生。

加强身体锻炼，注意摄生调养，不使精气受损，增强机体抗病能力。注意灭蚊灭鼠，搞好个人卫生与环境卫生。注意防暑降温，盛夏之季常服清凉饮料及解暑生津之品，如鲜藿香水、鲜佩兰饮；或服用预防性药物，如大青叶30g，板蓝根30g，水煎内服，1日1剂；或土茯苓30g，马鞭草30g，煎水代茶，1日1剂。控制暑热毒邪传染，对暑温患者注意隔离治疗。