第六节　湿温

湿温是感受湿热病邪引起的急性外感热病，以身热不扬、恶寒头痛、身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻、脉缓为主要临床表现，好发于雨湿较盛的夏秋季节，起病较缓，传变较慢，病势缠绵。本病病位在三焦，常见于中上二焦，病性多为湿、热，属实，久病或素体阳气不足可见虚实夹杂或转为寒湿。

一、病因病机

湿热病邪是本病的主要致病原因。夏秋季节，天暑下逼，地湿上腾，人处气交当中，则易感受湿热病邪。如饮食失慎，损伤脾胃，运化失司，湿邪停聚，郁久化热，亦可蕴生湿热之邪。且湿热偏盛季节，脾胃功能本多呆滞，如劳倦过度或恣食生冷等，更易使脾胃受伤，导致湿邪内困，加重湿滞不运，这些是本病发生的条件。吴鞠通说：“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿。”指出仅有外感而无内伤，或仅有内伤而无外感，皆不易形成湿温，唯外邪入里，里湿为合，方能发病。如薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪。”

湿温病由于其病邪性质的特异性，因此病机传变较之一般温热为病有所不同。因湿为阴邪，其性重浊腻滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，故本病传变较之一般温病缓慢，病程较长，往往缠绵难愈。其发展演变，一般亦不外由表入里，由卫气而及营血，但因脾为湿土之脏，胃为水谷之海，故湿热致病多以脾胃为病变中心。正如章虚谷所说：“湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”

二、辨证论治

本病初起卫气同病，湿邪偏重，治宜芳香宣透表里之湿，湿去则热孤，病在气分，湿浊偏盛者，当苦温开泄为主，佐以清热；湿邪化热而成湿热并重者，当苦辛通降，清热化湿并举；热重于湿者，以清热为主，兼以化湿。病变在上焦，治以宣肺化湿为主；病变在中焦，治以疏运化湿为主；病变在下焦，治以渗利祛湿为主。由于湿热之邪有三焦弥漫的特点，以上治法也常常兼用。在论治上应本着宣畅肺气、健运脾胃、两分湿热为主，并应积极着力于气分，截断病势，同时当注意通利二便，乃治湿之要。湿温进入恢复期，宜用轻清芳化之剂涤除余邪，培补气阴。若湿从阴化寒，脾肾阳虚，宜温阳利湿。

1.邪郁卫表证

证候：发热，头身痛，尿短赤热，恶寒，胸闷，咳嗽，烦躁，口渴或不欲饮，腹胀，便溏，舌苔腻或白或黄，脉濡。

治法：解表清热。

方药：银翘散加减。

金银花15g，连翘12g，茯苓15g，甘草6g，法半夏9g，薏苡仁15g，厚朴12g，滑石12g，葛根12g，栀子9g，淡豆豉9g，川贝粉2g，杏仁9g，广藿香9g，豆蔻15g。

2.湿郁上焦证

证候：发热或寒热往来，咽痛，胸脘痞闷，烦躁，苔腻或黄或白，脉或缓或数。

治法：清宣上焦。

方药：藿朴夏苓汤或三仁汤加减。

豆蔻6g，枳实6g，炒杏仁9g，郁金5g，法半夏9g，滑石15g，茯苓9g，竹叶10g，薄荷6g，大豆黄卷9g，通草6g，连翘9g，牛蒡子9g，石菖蒲9g。

3.中焦湿热证

证候：发热，烦躁，尿黄赤，汗出，胸脘痞闷，呕恶，便秘，舌苔厚腻，脉滑数。

治法：清热化湿。

方药：茯苓皮汤或藿香正气散加减。

赤茯苓12g，茯苓12g，黄芩6g，法半夏9g，陈皮6g，广藿香9g，佩兰9g，黄连20g，厚朴3g，苍术9g，枳实5g，连翘18g，郁金9g，瓜蒌12g，滑石9g，竹叶10g，栀子9g。

4.三焦湿热证

证候：恶寒，发热，头胀或头昏，胸闷，呕恶，汗出，腹胀，尿黄赤涩少，口渴或渴不欲饮，舌红，苔黄腻或滑，脉数滑，或细缓。

治法：宣化三焦，分利湿热。

方药：黄芩滑石汤或宣清导浊汤加减。

茯苓15g，法半夏9g，连翘12g，杏仁10g，通草6g，豆蔻5g，黄芩10g，厚朴9g，竹茹15g，广藿香9g，佩兰9g，金银花12g，栀子10g，陈皮9g，佛手9g，薏苡仁15g，甘草6g，枳实9g。

5.湿阻膜原证

证候：发热恶寒，或寒热往来，寒甚热微，胸闷，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，苔白厚腻或如积粉，脉缓。

治法：疏利化湿，透达膜原。

方药：达原饮加减。

厚朴10g，槟榔6g，法半夏6g，广藿香10g，草果仁9g，陈皮6g，杏仁6g，薏苡仁18g，郁金9g，石菖蒲9g，竹茹9g，佩兰9g，豆蔻9g，黄芩9g，淡豆豉9g。

6.余湿未尽证

证候：湿温病后期，身热已退或微微发热，胸闷或腹胀，知饥而不欲食，舌苔黄，脉数或缓。

治法：轻清芳化余湿。

方药：五叶芦根汤加减。

藿香叶3g，薄荷叶3g，枇杷叶3g，佩兰叶3g，芦根10g，陈皮6g，泽泻9g，通草3g，薏苡仁15g，大豆黄卷9g，神曲9g。

7.阴伤气耗证

证候：湿温病后期，烦躁谵语，口干渴，神疲乏力，便血，便溏，舌红干燥，苔黄或粗糙，脉数细弱或濡细。

治法：益气养阴。

方药：生脉散加减。

西洋参9g（另煎），麦冬30g，石斛15g，甘草9g，生地黄30g，连翘9g，白芍18g，北沙参30g，玄参9g，天花粉15g，谷芽15g，陈皮9g，栀子10g，茯神12g，阿胶15g（烊化），茯苓15g。

三、临证权变

首先在于分辨湿热之偏重程度，其次应辨别病变所属部位；在治疗方面，注重分解湿热，湿去热孤则易消解。分解湿热的方法，随湿热多少、病变部位而异。初起卫气同病，湿邪偏盛者，宜芳香透表里之湿；邪在中焦，湿浊偏盛，湿中蕴热者，宜以苦温开泄为主，适当佐以清热；迨至湿邪化热，热势转盛，成湿热俱盛者，宜苦辛通降，化湿清热并进；若至热重于湿时，以清热为主，酌情兼化湿邪。湿邪注下，泌别失司，则以淡渗利湿为治，尽速为湿邪寻求出路。总之，正如吴鞠通说：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，要在详审湿热之多少，合理应用祛湿与清热两大方法。一旦湿热完全化燥化火，治疗则与一般温病相同。如热炽阳明气分，则治以清热生津；腑实燥结，治以通腑泄热；热入营血，损伤肠道血络而致大便下血，治宜凉血止血。如因下血过多而导致气随血脱时，又当急予补气固脱之品，及至脱回血止，再按病机所在辨证施治。本病恢复期阶段，余邪未净气机未畅者，可酌予清泄余邪、宣畅气机之品；若病邪已解而胃气未醒或脾运不健时，则须根据具体情况投以醒胃健脾之品以善其后。

湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷；或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷。湿之中人也，首如裹，目如蒙，热能令人昏，故神识如蒙，此与热邪直入包络谵语神昏有间。里虚故用人参护里阳，白芍以护真阴；湿陷于里，故用干姜、枳实之辛通；湿中兼热，故用黄芩、黄连之苦降。此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也。

四、调护

饮食宜清淡，富有营养，易消化。流质饮食或半流质饮食，配合清淡饮料，如鲜广藿香、鲜佩兰、鲜荷叶煎水代茶。保持床铺清洁，昏迷者要防止压疮发生。

加强身体锻炼，注意摄生调养，不使精气受损，增强机体抗病能力；搞好个人卫生与环境卫生，养成良好的个人饮食习惯，加强自身调节。此外，在本病流行期间可服用预防性药物，如大青叶30g，板蓝根30g，水煎内服，1日1剂。