第二章　脏腑病证

第一节　咳嗽

咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致，以咳嗽为主要症状的一种肺系病证。它既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾患。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声称为咳嗽。临床上多痰、声并见，故以咳嗽并称。常见于西医的急性气管、支气管炎。

一、病因病机

咳嗽的病因有外感内伤两类。外感咳嗽的病因多为六淫外邪犯肺；内伤咳嗽的病在主要为肺或兼及其他脏腑功能失调。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣降，肺气上逆而咳嗽。

（一）外感

六淫外邪，侵袭肺系。多因肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常、气候突变的情况下，六淫之邪犯肺所致。肺主气，开窍于鼻，司呼吸，外合皮毛，主卫，故外邪侵袭人体，易先伤肺，肺为邪气侵袭，气机不得宣通肃降，或气不布津，变生痰浊，阻碍气机的宣降，致气上逆则发生咳嗽。但是由于四季变化气候不同，人体感受外邪性质也有区别，加上人体功能状态有阴阳偏盛偏衰之异，因而临床上有风寒、风热、燥热等不同的咳嗽，临床以风寒咳嗽为多见。风寒之邪外袭，肺气郁闭，不得宣降，津液不布成痰而咳；风热犯肺，热邪熏蒸，肺失清肃，津液被灼而为痰，痰热郁遏，肺气不得宣降而咳；燥热犯肺，燥热灼津成痰，气道失濡，清肃之令不行而咳嗽。

（二）内伤

多因久咳不已，肺气虚弱，宣肃失司，使邪气留滞肺中，或其他脏腑有病，病邪犯肺，致肺气宣肃失常，痰气上逆而成咳嗽。临床上较多见的有以下几种。

1.脾虚生痰

脾能滋生气血，输布津液，上归于肺，而对肺有资助作用。若饮食不当，嗜烟好酒，熏灼肺胃，或过食肥甘辛辣，痰浊内生，上干于肺；若脾虚累及肺气亦衰，而成肺脾气虚的咳嗽；若脾失健运，饮食不化，而酿成痰浊上犯于肺，壅塞肺气，影响气机出入，而为湿痰咳嗽。

2.肺肾两虚

肾阳有温煦脏腑，蒸化水液的作用，若肾阳虚衰不能蒸化水津，气化不利，以致水液停积，影响及肺，使肺中津液不得敷布，津聚成痰成饮而为痰饮咳嗽；肾阴能滋养脏腑助生津液，若肾阴不足，内生虚热，虚热灼肺煎津而成阴虚咳嗽。肺阴与肾阴有着相互资生，相互依存的关系，如久咳耗伤肺阴，日久累及于肾，也可导致肺肾阴虚的咳嗽。

3.肝火上逆

肝与肺以经络相联，肝气升发，肺气肃降，升发与肃降协调，则人体气机升降正常。若肝气郁结，失其升发疏泄之能，就会影响肺气的肃降而致咳嗽；若肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，灼伤肺阴，而成“木火刑金”的病变，则可见咳嗽，痰出不爽，胸胁胀满等症。

总之，肺脏功能失调是咳嗽发生之关键。不论感受外邪或其他脏腑有病，累及肺脏都可引发咳嗽。外感咳嗽日久不愈，损害肺气，可演变为内伤咳嗽；内伤咳嗽如反复发作，可造成肺、脾、肾俱虚，影响气血运行，津液的输布可变生他病。

二、辨证论治

基本辨证是外邪侵袭于肺，肺失宣肃，肺气上逆。病位在肺与气道，以实证居多。咳有六淫为患，也有内伤之异，可以分为外感咳嗽与内伤咳嗽。外感咳嗽又可分风寒、风热、燥邪、风盛挛急等证候，内伤咳嗽又可分为痰湿、痰热、肝火伤肺及肺阴亏虚等证候。治随证出，除止咳之外，则有散寒、清热、润燥、疏风、缓急、泻肝、化痰、宣肺、养阴等法。

（一）外感咳嗽

1.风寒袭肺证

证候：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸痛，恶寒，发热，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

方药：三拗汤合止嗽散加减。

炙麻黄10g，杏仁10g，荆芥10g，防风10g，桔梗10g，紫菀10g，百部15g，白前10g，前胡10g，陈皮6g，法半夏9g，厚朴10g，茯苓12g，款冬花12g，甘草10g。

2.风热犯肺证

证候：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

方药：桑菊饮加减。

桑叶10g，菊花10g，杏仁12g，连翘15g，薄荷6g，桔梗15g，芦根30g，荆芥10g，防风10g，金银花15g，浙贝母15g，枇杷叶15g，黄芩10g，鱼腥草30g，青果10g，射干10g，砂仁10g，佩兰10g，甘草6g。

3.燥邪伤肺证

证候：干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，咳甚胸痛，或痰黏不易咳出，初起可有恶寒，身热头痛，舌尖红，苔薄黄，脉细而数。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

方药：桑杏汤加减。

桑叶10g，杏仁10g，北沙参15g，浙贝母15g，淡豆豉15g，天冬12g，蔓荆子15g，薄荷6g（后入），天花粉30，麦冬15g，五味子6g，桔梗15g，连翘15g，生地黄15g，紫菀15g，瓜蒌15g，玄参15g。

4.风盛挛急证

证候：咳嗽，下咳无痰或少痰，咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦。

治法：疏风宣肺，解痉止咳。

方药：苏黄止咳汤加减。

炙麻黄6g，蝉蜕6g，紫苏叶10g，紫苏子10g，前胡12g，五味子10g，牛蒡子15g，枇杷叶15g，地龙10g，荆芥10g，防风10g，薄荷6g，桑叶10g，鱼腥草30g，麦冬10g，蜈蚣2条，川贝母10g，生姜6g。

（二）内伤咳嗽

1.痰湿蕴肺证

证候：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚或稀薄，每于清晨咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓，脘腹胀满，纳差，舌苔白腻，脉濡滑。

治法：燥湿化痰，理气止咳。

方药：麻杏二三汤加味。

麻黄10g，杏仁12g，党参15g，法半夏9g，茯苓15g，陈皮15g，苍术10g，厚朴10g，白芥子10g，莱菔子15g，紫苏子10g，细辛3g，白术15g，炙甘草6g。

2.痰热郁肺证

证候：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，痰质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。

治法：清热化痰，肃肺止咳。

方药：清金化痰汤加减。

桑白皮15g，黄芩10g，栀子10g，知母10g，浙贝母15g，瓜蒌仁15g，桔梗15g，橘红10g，天竺黄10g，竹茹10g，茯苓12g，枳壳10g，陈皮6g，半夏9g，薏苡仁30g，冬瓜仁30g。

3.肝火犯肺证

证候：上气咳逆阵作，咳时面红，咳引胸痛，时随情绪波动增减，烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛，舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。

治法：清肺泻肝，化痰止咳。

方药：黄芩泻白散合黛蛤散。

桑白皮15g，地骨皮15g，黄芩10g，海蛤壳15g，栀子10g，牡丹皮10g，浙贝母15g，枇杷叶15g，枳壳10g，郁金10g，丝瓜络30g，海浮石30g，竹茹10g，瓜蒌15g，麦冬10g，天花粉30g，柴胡10g，白芍30g，甘草6g。

4.肺阴亏虚证

证候：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血，或声音逐渐嘶哑，午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红，少苔，脉细数。

治法：养阴清热，润肺止咳。

方药：沙参麦冬汤加减。

北沙参15g，麦冬10g，天花粉15g，玉竹10g，桑叶10g，乌梅12g，川贝粉3g（冲服），五味子10g，诃子15g，牡丹皮10g，白茅根30g，仙鹤草30g，藕节15g，银柴胡10g，青蒿10g，鳖甲30g（先煎），牡蛎30g（先煎），浮小麦30g。

三、临证权变

外感咳嗽多属新病，属实，其病在肺，若调治失宜，可由外感转为内伤而累及他脏。外感咳嗽的治疗以祛邪为主，但常相兼其他证候，需随证治之。如风寒咳嗽兼有肺热者，以外散风寒，内清肺热，麻杏石甘汤可用；如湿邪内郁，复感风寒者，宜疏散风寒，兼予燥湿去痰，可苍术、厚朴之类；如素有内饮，又感风寒者，又需疏散风寒，温化寒饮，方如小青龙汤；风热咳嗽兼湿者，需在疏散风热中加入杏仁、薏苡仁宣气化湿；风热夹暑，又需香薷、前胡等疏风解暑。

内伤咳嗽，一般病程长，可先病在肺而后累及他脏，也可由先病在他脏而后累及于肺，主要与肺、脾、肾三脏的关系最为密切。一般来说，病在肺为轻，病在脾较重，病在肾犹重。在治疗上，病在肺脾治易，病在肾则很难治。内伤咳嗽易反复发作，经久不愈，转为肺胀，预后较差。

因跌打损伤，瘀血内阻，肺气不利所致者，治当消瘀肃肺，可用旋覆花、茜草降气消瘀通络，桃仁、三七和血化瘀。总之，咳嗽的治疗应随证化裁，不可墨守成规，但基本法则如宣肃肺气，温散寒邪，清泄实热，使肺金之令行；清痰、化饮、燥湿以除痰，使脾得健运而痰浊不生，虚则补气、滋阴、敛摄，使脾、肾健旺，气之出入、升降、纳摄得宜，而咳自愈。

四、调护

吸烟有害，应当戒绝。同时应注意锻炼身体，增强体质，有利于提高抗病能力。咳嗽患者，应忌食辛辣香燥、炙烤肥腻及过于寒凉生冷之品。注意气候变化，预防感冒。因感冒是引起咳嗽发生、复发和加重的重要原因，应极力避免。年老体弱者，衣着温暖。内伤咳嗽，应针对病因积极治疗和调护。如就肝火与湿痰而言，每与情志、饮食有关，须嘱患者戒郁怒，薄滋味，方能收到预期效果。

五、应用案例

张某，女，66岁。2015年1月16日首诊。自诉2014年10月因右肺部真菌感染而行手术，术后咳嗽仍未改善而就诊。现阵发性咳嗽，咳甚胸痛，无痰，大便正常。有高血压、糖尿病史。观其神情倦怠，体态正常，咳嗽频频，舌质中略红，舌苔白腻根部厚，脉浮紧数。

辨证：寒湿束肺，肺气不宣。

治法：散寒除湿，宣肺止咳。

处方：九味羌活丸合苇茎汤、瓜蒌薤白汤化裁。

羌活10g，防风15g，川芎10g，苍术15g，细辛3g，桔梗15g，杏仁10g，芦根30g，薏苡仁30g，枳壳10g，全瓜蒌15g，薤白6g。5剂。

二诊（2015年1月20日）：脉浮紧略数，舌苔白腻，中后厚，咳嗽无减轻。处方：桂枝15g，川芎10g，防风15g，羌活10g，苍术15g，细辛3g，桔梗10g，杏仁10g，枳壳10g，全瓜蒌15g，厚朴10g，砂仁10g。3剂。

三诊（2015年1月23日）：阵发性咳嗽好转。舌苔白，根部厚腻，脉紧。处方：广藿香20g，紫苏叶15g，防风15g，桂枝10g，炒苍术15g，细辛2g，桔梗10g，杏仁10g，枳壳10g，厚朴10g，砂仁10g，西洋参3g（另煎）。3剂。