第二节　哮证

哮证，又称哮喘病、哮病。系宿痰伏肺，因外邪、饮食、情志、劳倦等因素，致气滞痰阻，气道挛急、狭窄而发病，它是一种以发作性喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不得平卧为主要表现的反复发作性肺系疾病。相当于西医的支气管哮喘。

一、病因病机

1.外邪侵袭

外感风寒或风热邪气，未得到及时治疗，治邪蕴积于肺。壅肺气，气不布津，津聚而生痰，肺气受阻而发病。或因肺气素虚，一旦吸入花粉、烟尘等物后，使肺失清肃，影响肺的宣降，津液凝聚生痰，痰浊阻肺亦可引起哮病。

2.饮食不当

由于人体禀赋、体质的不同，少数患者可因食入生冷饮食、酸咸肥甘、海腥发物发生哮病。

3.体质虚弱

素体不强，或病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳或反复感冒、咳嗽日久等，均可使肺气虚耗，气不化津，痰饮内生；或因阴虚火盛，热蒸液聚，痰热胶固于肺而发哮病。素体不强者多责之于肾，病后致哮者多责于肺。

总之，哮病发病的辨证以痰为主，宿痰的产生与肺脾肾有关，肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能蒸化水液，致使津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病之宿根。以后遇风寒、风热之邪内侵，饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。若病因于寒或素体阳虚，痰从寒化，则发为冷哮；病因于热或素体阳盛，痰从热化，则表现为热哮。本病发病时间短者，多为实证，若长期反复发作，寒痰久宿必伤脾肾之阳，热痰煎灼必耗肺肾之阴，从而由实转虚，表现出肺脾肾等脏器虚弱之候。平时可见肺脾肾气虚、阳虚及阴虚等证候。发作时则邪实与正虚并见，严重者因肺不能调节心血运行，命门之火不能上济于心，则心阳同时受累，甚至发生“喘脱”危象。

二、辨证论治

发时治标、平时治本是本病治疗的首要原则。发作时攻邪，治标需分寒热，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，风邪当疏风宣肺、降气平喘，表证明显者兼以解表；平时治本当分阴阳，阳气虚者应予温补，阴虚者则以滋养，分别釆用补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。至于正虚邪实、寒热虚实者，又当兼以治之。

（一）发作期

1.冷哮证

证候：喉中哮鸣有声，胸膈满闷，咳痰色白，面色晦滞，或有恶寒，发热，身痛，舌质淡，苔白滑，脉浮紧。

治法：温肺散寒，化痰利气。

方药：射干麻黄汤加减。

射干9g，炙麻黄12g，干姜9g，细辛3g，款冬花9g，五味子9g，法半夏9g，葶苈子9g（包煎），紫苏子9g，陈皮6g，紫菀9g，杏仁9g，白芥子9g，橘红9g。

2.热哮证

证候：喉中哮鸣如吼，气粗息涌，胸膈烦闷，呛咳阵作，痰黄黏稠，面红，伴有发热，心烦口渴，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热宣肺，化痰降逆。

方药：麻杏石甘汤合苇茎汤加减。

炙麻黄12g，杏仁9g，生石膏30g（先煎），黄芩9g，桑白皮12g，款冬花9g，法半夏9g，白果9g，连翘9g，葶苈子9g（包煎），瓜蒌皮9g，鱼腥草15g，地龙9g，薏苡仁9g，冬瓜仁30g，芦根30g，甘草6g。

3.风哮证

证候：时发时止，发时喉中哮鸣有声，反复发作，止时又如常人，发病前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽，舌淡苔白，脉浮紧。

治法：疏风宣肺，缓急解痉，降气平喘。

方药：黄龙舒喘汤加减。

炙麻黄12g，地龙9g，蝉蜕6g，紫苏子9g，石菖蒲9g，白芍9g，五味子9g，白果9g，防风9g，桂枝9g，法半夏9g，细辛3g，黄芩9g，连翘9g。

（二）缓解期

1.肺脾两虚证

证候：平素自汗怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发，或倦怠无力，食少便溏，每因饮食不当而引发，发病前喷嚏频作，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉濡。

治法：益气固卫。

方药：玉屏风散合六君子汤加减。

黄芪9g，防风9g，白术9g，党参15g，茯苓12g，陈皮9g，半夏9g，桂枝9g，白芍30g，桔梗15g，杏仁10g，百部30g，款冬花15g，炙甘草6g。

2.肺肾气虚证

证候：平素气息短促，动则为甚，腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累，下肢欠温，小便清长，舌淡，脉沉细。

治法：调补肺肾。

方药：调补肺肾方加减。

五味子9g，丹参9g，茯苓15g，党参30g，黄芪30g，当归10g，白术10g，附子9g，山茱萸9g，淫羊藿9g，枸杞子12g，蛤蚧粉3g，干姜6g，甘草6g。

三、临证权变

哮病虽有冷热之分，但冷哮日久，或治疗中长期过用温燥，在里之寒可化燥化火而为寒热夹杂和外寒里热之证，此时可加入生石膏、杏仁清热平喘。冷哮经过治疗完全平复后，还需服用消痰理气之方以善其后。热哮若盛夏而发，可用白虎汤加清热化痰之黄芩、贝母、瓜蒌、桑白皮治疗；若痰火较甚者，还可选用礞石滚痰丸攻下痰热；如肺阴伤者，又需加入沙参、麦冬等润肺保金。

哮病易反复发作，发作时宜及时治疗，发作平息后宜扶正固本，如哮病长期不愈，频频发作，预后不良。后期可出现阳气暴脱之危证，此时急用四逆汤加人参治之，如面色青紫，可加入桃仁、红花活血化瘀；如阳气津液两脱者，又宜回阳固阴、益气生脉，人参、附子、肉桂、麦冬、五味子等同用。重者急用黑锡丹和人参蛤蚧散以扶正救脱和镇摄肾气。

四、调护

预防方面，注重宿根的形成及诱因的作用，故应注意气候影响，做好防寒保暖，防止外邪诱发。避免接触刺激性气体及易致过敏的灰尘、花粉、食物、药物和其他可疑异物。宜戒烟酒，饮食宜清淡而富营养，忌生冷、肥甘、辛辣、海膻发物等，以免伤脾生痰。防止过度疲劳和情志刺激。鼓励患者根据个人身体情况，选择太极拳、内养功、八段锦、散步或慢跑、呼吸体操等方法长期锻炼，增强体质，预防感冒。在调摄方面，哮病发作时，尚应密切观察哮鸣、喘息、咳嗽、咳痰等病情的变化，哮鸣咳嗽痰多、痰声辘辘或痰黏难咳者，用拍背、雾化吸入等法，助痰排出。对喘息哮鸣，心中悸动者，应限制活动，防止喘脱。

五、应用案例

张某，男，26岁，2011年3月6日首诊。哮喘反复发作六年余。前几天因受寒引发咳嗽，痰白而稠，鼻塞胸闷，翌日喘息憋闷，不能平卧，服西药不效，而求中医诊治。患者张口抬肩，端坐呼吸，冷汗淋漓，口渴思饮，口唇指甲青紫，四肢凉，两肺满布哮鸣音。舌质红暗，舌苔白腻，脉浮弦滑。

辨证：寒饮伏肺，阻遏气道，肺失肃降，郁而化热。

治则：温散寒饮，清泄肺热，利气平喘。

方药：小青龙汤合麻杏甘石汤加减。

生麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，细辛5g，白芍10g，法半夏9g，五味子10g，生石膏30g（先煎），杏仁10g，葶苈子15g，小青皮10g，厚朴10g，炙甘草10g。5剂，每日1剂，水煎服。

二诊：据述服药1剂喘大减，3剂哮喘控制，诸症消失。改用温阳益气护卫汤合苓桂术甘汤以固本治疗。