第十五节　神昏

神昏是以神识昏迷，不知人事为主证的病证。本病多为热、痰、瘀等致使清窍闭塞，扰乱神明；或阴阳脱绝，神无所依所造成的危重病证。此外，在有些病证发展至极期或后期，均可出现神识昏迷之证。

一、病因病机

神昏的病位在心与脑，凡热邪蒙蔽神明，或上扰清阳，闭塞清窍，以及阴闭阳脱，心神耗散，均可导致神昏。

1.热扰神明

外感温热疫毒，入里化热，热毒炽盛，或热结胃肠，阳明燥热炽盛；或由气及营，内陷心包；或温热侵肺，逆传心包，均因热邪炽盛，扰及神明而致神昏；或酷暑高温，暑热内扰，闭塞清窍；或猝冒秽浊之气，郁闭气机，清窍不利，也可导致神昏。

2.肝阳上扰

素体肝肾阴虚，肝阳偏亢，当五志过极时，心的风火偏旺、肝阳暴张，气与血并走于上，风阳上炎，或夹痰火，风火相煽，痰热壅阻，上扰清窍，而致神昏。

3.湿热痰蒙

饮食不节，嗜食酒酪肥甘，损伤脾胃，脾虚不运，湿聚成痰，痰湿内阻，郁久化热，或外感湿热时邪，入里充斥三焦，蒸酿津液成痰，均可使痰热互结，上蒙清窍，而为神昏。

4.浊阴上犯

久病脾胃阳气虚衰，失于温阳化气、输布津液之能，寒湿化为浊阴，上犯清阳，蒙蔽清窍，而致神昏。

5.瘀阻心窍

温热之邪内陷心包，与痰浊、瘀血交阻，或瘀热相结，堵塞心窍，或热入血室，瘀热结于下焦，均可导致昏迷。

6.阴阳脱绝

素体羸弱，或重病久病不愈，以致神气耗散，而呈阳气欲脱，真阴欲绝，出现神昏。临床尚有阴亏于前，阳损于后；阴陷于下，阳亡于上，阴阳不相维系，终致阴阳离决，而成脱证。

二、辨证论治

辨外感内伤：温病神昏多由邪热扰心，随病情加剧逐渐演变而来；内伤杂病神昏，多由清窍闭塞，突然发作。

辨神志：温病热陷心营，神昏谵语，或昏睡不语，呼之不应；若属湿热痰蒙，则神志呆滞，时昏时醒，或半明半昧状态；阳明腑实，神昏谵语，烦躁不已，痞满燥实坚悉具；瘀热交阻，则神昏狂躁。

辨热型：温病热陷心营，多高热灼手；湿热痰蒙，多身热不扬；阳明腑实，日晡潮热；瘀热交阻，则壮热夜甚。

辨舌苔：温病热入心营，舌质红绛，舌苔黄燥；湿热痰蒙，舌质暗淡，苔白腻或黄腻垢厚浊；阳明腑实，舌苔黄厚干或焦黑起芒刺；瘀热交阻，舌质深绛而紫暗。

（一）闭证

1.热陷心营

证候：神志不清，高热，或身热夜甚，烦躁谵语，面赤气粗，或有抽搐，小便黄赤，舌质红绛而干，苔黄或焦黄，脉数。

治法：清心开窍，泄热护阴。

方药：清营汤加减。

水牛角90g（先煎），生地黄30g，金银花15g，连翘15g，玄参30g，黄连10g，竹叶心10g，僵蚕10g，地龙10g，知母10g，石膏30g（先煎），丹参10g，麦冬15g。

2.腑实燥结

证候：躁扰不宁，谵语，甚则昏不知人，发热，大便不通，腹部胀满，按之坚硬，口舌干燥，气粗喘满，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥烈，脉沉实有力，或沉滑有力。

治法：通腑泄热。

方药：大承气汤加减。

大黄10g（后入），枳实10g，厚朴10g，芒硝6g，玄参10g，麦冬15g，生地黄15g，黄连10g，黄柏10g，黄芩10g，栀子10g。

3.肝风内动

证候：高热不退，头痛眩晕，面红目赤，烦躁不宁，不省人事，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐，或口眼㖞斜，半身不遂，舌质干绛，脉象弦数，或弦细数。

治法：镇肝息风。

方药：羚羊钩藤汤合紫雪丹加减。

羚羊角0.3g（冲服），钩藤15g，霜桑叶10g，川贝母10g、鲜竹茹10g，生地黄15g，菊花10g，白芍30g，茯神10g，紫雪丹1.5g，甘草6g。

4.痰湿蒙闭

证候：面色晦滞，胸闷腹胀，食欲减退，渐致神志模糊、言语不清，昏不知人，昏迷后多无发热，静而不烦，喉有痰声，恶心呕吐，舌苔白腻或灰腻，脉沉滑或濡缓。

治则：化痰开窍。

方药：涤痰汤加减。

茯苓15g，太子参30g，陈皮10g，半夏9g，竹茹10g，枳实10g，石菖蒲10g，川贝母10g，胆南星10g，薏苡仁30g，甘草6g。

5.痰火上蒙

证候：发热面赤，烦躁不安，躁扰如狂，渐至昏迷，呼吸气粗，喉间痰鸣，痰黄黏稠，便秘溲赤，舌质红，苔黄腻，脉象滑数。

治法：清热化痰开窍。

方药：黄连温胆汤合安宫牛黄丸。

川黄连10g，竹茹10g，枳实10g，半夏9g，陈皮10g，茯苓10g，甘草6g，生姜3片，安宫牛黄丸1g（配服）。

6.浊阴上逆

证候：面色苍白晦滞，头晕头痛，恶心呕吐，不思饮食，胸闷腹胀，畏寒肢冷，水肿尿少，大便不爽，嗜睡，逐渐转入昏迷，舌淡体胖，苔白腻，脉沉缓或沉迟。

治法：温补脾肾，泄浊开窍。

方药：温脾汤加减。

大黄15g，当归10g，干姜10g，附子6g，太子参30g，芒硝6g，石菖蒲10g，甘草6g。

（二）脱证

1.亡阴

证候：神志昏迷，汗出，面红身热，唇干红，脉象虚数。

治法：救阴敛阳。

方药：生脉散加味。

西洋参15g，麦冬15，五味子10g，茯苓10g，白术10g，玄参30g，甘草6g。

2.亡阳

证候：神志昏迷，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢厥，大汗淋漓，面色苍白，二便自遗，唇舌淡润，甚则口唇青紫，脉微欲绝。

治法：回阳救逆。

方药：参附汤。

高丽参15g，附子30g（先煎）。

三、临证权变

本病危急险恶，症情变化多端。治疗应临证应变，标本同治，方能取得良好疗效。

神昏为标，导致神昏之病因病机为本。清营解毒、涤痰开窍、通腑泄热、活血化瘀、清利湿热、平肝息风诸法均为治本之法。临证时可根据病情相伍而用。在治本之时，兼以开窍剂佐之，以缓标急。

窍闭神昏之证，有热闭与寒闭的不同，故开窍剂亦有凉开与温开之分，只适用于邪盛气实的闭证，而决不可应用于口开目合，手撒遗尿，气微自汗的脱证。凉开剂有安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、神犀丹。安宫牛黄丸着重清心解毒，开窍安神，适用于热陷心营。至宝丹以开窍安神为主，主治一切内闭昏厥之证。紫雪丹解毒不及牛黄丸，开窍不及至宝丹，兼能凉肝息风，适于热陷厥阴之证。神犀丹亦能开窍，且长于清热凉血解毒，多用于温热神昏。温开剂有苏合香丸，作用为解郁开窍，治疗寒邪痰湿闭塞气机之证。本病多伴牙关紧闭之症，难于自行服药，可采取口鼻灌饲的方法，或选用开窍醒脑注射剂。

四、调护

昏迷患者不能自己陈述病情，完全失去生活自理能力，医护人员应做好患者护理，严密地观察病情，判断疾病的发展趋势，给予正确、及时的处理。