第十四节　中风病

中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆，半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，偏身麻木为主症，具有起病急，变化快的特点，多发于中老年人的一种常见病。相当于西医的急性脑血管病，又称脑卒中。是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。从病理上分为缺血性中风和出血性中风两种。

一、病因病机

气血虚弱，阴阳失调，是发病的内在因素，风、痰、火是发病的条件，气血壅瘀、清窍失聪、昏迷瘫痪是病变的结果。从中风的主证看，病变部位主要在脑，并与心、脾、肝、肾四脏有关，其中尤以肝风为主。

中风的发生主要因素在于患者平素气血亏虚加之忧思恼怒、饮酒饱食或操劳过度，以致阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，气血逆乱，兼夹痰火。若横窜经隧，则㖞僻不遂，蒙蔽清窍则猝然昏仆，不省人事。其病机颇为复杂，兹分述如下：

1.正虚邪中

正气不足，卫外不固，外风乘虚入中经络，或痰浊素盛，外风引动痰湿流窜经络，而引起口眼㖞斜，半身不遂等症。

2.情志所伤

五志过极，化火生风。过喜烦劳，火起于心；暴怒气逆，火起于肝；房劳过度，火起于肾。火盛最易伤阴，上盛下虚，气血逆乱，直冲于脑，脉络痹阻，蒙蔽清窍而猝然昏仆。

3.痰蒙清窍

饮食不节，恣食肥甘，脾失健运，聚湿生痰。痰郁化火或气郁化火，火煎津液成痰；或形盛气衰，痰湿素盛，痰火相兼，或上蒙清窍，或流走经络，是以突然昏仆，㖞僻不遂。

4.瘀血痹阻

气血攸关，若因气虚运行无力，或因气滞血行不畅，或因暴怒气逆血郁于上。均可导致血瘀，血瘀复阻气机，以致气血瘀滞，脉络痹阻，至脑则昏仆不知人，㖞僻不遂。

中风病理虽较复杂，归结起来不外虚、火、风、痰、瘀、气血几个方面，其中以内风、痰浊、血瘀致病者最为多见。

二、辨证论治

中风病急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则多转化为气虚、阴虚或兼有痰、瘀。中风病证候演变迅速，应注意证候的动态时空性特征，根据病程进展的不同时点，辨别出相应的证候要素及其组合特征，指导临床遣方用药，判断预后。

（一）中经络

1.风痰阻络证

证候：半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

治法：息风化痰，活血通络。

方药：化痰通络汤加减。

法半夏9g，白术9g，天麻12g，胆南星9g，丹参15g，香附9g，酒大黄6g，钩藤15g，石决明30g，珍珠母30g（先煎），茯苓9g，陈皮6g，桔梗9g，黄芩9g，栀子6g，瓜蒌30g，天竺黄6g，桃仁9g，红花9g，赤芍9g，菊花9g，夏枯草30g。

2.风火上扰证

证候：半身不遂，口舌㖞斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数。

治法：平肝息风，清热泻火。

方药：天麻钩藤饮加减。

天麻9g，钩藤9g，石决明30g，川牛膝9g，黄芩9g，栀子9g，夏枯草9g，菊花9g，莲子心9g，炒酸枣仁15g，僵蚕9g，地龙9g，蜈蚣2条，全蝎6g，胆南星6g，天竺黄6g，大黄6g（后入）。

3.痰热壅实证

证候：半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛目眩，咳痰或痰多，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

治法：化痰通腑。

方药：星蒌承气汤加减。

瓜蒌30g，胆南星6g，半夏9g，陈皮6g，大黄9g，芒硝9g，黄芩9g，栀子9g，生地黄15g，麦冬9g，玄参9g。

（二）中脏腑

1.痰热内闭证

证候：起病急骤，神志昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。

治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：羚羊角汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。

羚羊角粉0.6g，水牛角90g（先煎），珍珠母30g（先煎），竹茹6g，天竺黄6g，石菖蒲9g，远志9g，夏枯草30g，牡丹皮9g，夜交藤30g，莲子心9g，石决明30g，竹沥30ml，胆南星6g，浙贝母9g，瓜蒌30g，黄芩9g，栀子9g。

本证宜选安宫牛黄丸治疗，一般1次1丸，1日2次，温水送服或鼻饲。病情重者，可每6～8小时服1丸。神昏谵语，或肢体抽搐者，也可用黄连解毒汤送服局方至宝丹，1次1丸，每8小时服1丸。

2.痰蒙清窍证

证候：神志昏蒙，半身不遂，口舌㖞斜，痰声辘辘，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，或周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

治法：温阳化痰，醒神开窍。

方药：涤痰汤加减，配合灌服或鼻饲苏合香丸。

法半夏9g，茯苓9g，枳实9g，陈皮9g，胆南星6g，石菖蒲9g，远志9g，竹茹6g，丹参15g，生晒参6g，川芎9g，僵蚕9g，地龙9g，蜈蚣2条，全蝎6g。

3.元气败脱证

证候：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌蜷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

治法：扶助正气，回阳固脱。

方药：参附汤加减。

生晒参15g，附子9g，黄芪30g，山茱萸9g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），五味子9g，丹参15g，赤芍9g，当归9g，川芎9g，益智仁15g，桑螵蛸15g，芡实15g。

（三）常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。

呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减，药用西洋参6g，粳米30g以益气养阴，和胃降逆；如呃声洪亮有力、口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄，燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者，选用大承气汤加减，药用大黄15g，芒硝9g，厚朴9g，枳实9g，沉香粉1.5g以通腑泄热，和胃降逆；如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗，药用炒刀豆9g，青皮6g，枳壳9g，旋覆花9g，法半夏6g，枇杷叶9g，莱菔子9g，鲜姜3g以和胃理气降逆；兼气虚加生晒参6g。

出现呕血，神志迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红，苔薄黄，或少苔无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减，药用水牛角30g，生地黄30g，赤芍9g，牡丹皮9g以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、大黄粉等鼻饲，如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。

（四）恢复期的治疗

发病2周以后病情平稳者，辨证选用益气活血、育阴通络的方药治疗，仍以痰瘀阻络为主者可予化痰通络法。此阶段应加强康复训练，并配合针灸治疗，常见证候的辨证论治如下：

1.气虚血瘀证

证候：半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色白，气短乏力，自汗出，心悸，便清，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。

治法：益气活血。

方药：补阳还五汤加味。

黄芪30g，当归9g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，川芎6g，地龙9g，党参15g，太子参15g，远志9g，石菖蒲9g，郁金9g，炙甘草6g，木瓜30g，伸筋草15g，桑寄生15g，杜仲9g，川牛膝9g，豨莶草30g。

2.阴虚风动证

证候：半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

治法：育阴息风，活血通络。

方药：育阴通络汤加减。

生地黄15g，山茱萸9g，钩藤15g，天麻12g，丹参15g，白芍30g，天竺黄6g，胆南星6g，莲子心10g，夜交藤30g，珍珠母30g（先煎），石决明30g，菊花9g，当归15g，鸡血藤30g，地龙9g，僵蚕9g，蜈蚣2条，全蝎6g。

（五）后遗症期的治疗

中风后遗症期应加强康复训练，采取中药、针灸、推拿等综合治疗方法，促进语言和肢体功能的恢复，并注意改善患者认知功能、情感障碍和生活质量等，同时积极预防复发。大部分患者表现为气虚血瘀、阴虚风动或阴虚血瘀的证候，仍可辨证选用补阳还五汤、育阴通络方加减治疗。见肝肾亏虚、肾阳不足者给予滋补肝肾、温肾助阳，可予六味地黄丸、金匮肾气丸或地黄饮子加减治疗。

以言语謇涩或不语为主要症状者，可辨证服用中药并配合针灸治疗。痰浊阻窍者，以除痰开窍为法，可选《医学心悟》解语丹加减，药用天麻9g，全蝎6g，白附子6g，制天南星6g，天竺黄6g，石菖蒲9g，郁金9g，远志9g，茯苓10g。肝肾不足者，治以补肝肾，益脑髓，可选地黄饮子合解语丹加减，药用熟地黄15g，山茱萸9g，茯苓15g，肉苁蓉15g，巴戟天9g，石菖蒲10g，远志9g，郁金10g，制天南星6g，天竺黄6g。

肢体痉挛为主者，给予中药、针灸、推拿治疗，并积极进行康复训练。可选用芍药甘草汤或枳实芍药散加减，以柔肝缓急，舒筋活络。

吞咽障碍者，予化痰开窍法治疗，选用解语丹或涤痰汤加减治疗。兼有肝肾不足者，合用金匮肾气丸或左归丸等补益肝肾之品。同时配合针灸治疗，并在专业人员指导下进行吞咽功能训练。

中风后逐渐出现近事遗忘、反应迟钝者，应注意防治中风后痴呆，以滋补肝肾、化痰开窍、活血通络等法治疗。具体治疗原则和辨证论治方药参照健忘、血管性痴呆。

三、临证权变

在中风神志清醒之后，往往遗有精神迟钝，半身不遂，口眼㖞斜，言语不利等症，有待调理，以期逐渐恢复。若半身不遂，是气虚血亏，瘀阻脉络，宜益气养血，祛瘀通络。用药如黄芪、当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、地龙等。若语言不利，多与半身不遂同时并见，有偏于虚实的不同，实证系风痰阻于廉泉，宜祛风豁痰、宣窍通络，用白附子、石菖蒲、天麻、远志、制天南星、全蝎、羌活、木香、甘草之类。虚证系属肾虚精气不能上承，宜补阴扶阳，用地黄饮子加减。

四、调护

中风病的重证患者不会翻身、咳痰、说话、进食，大小便也不能自主。故要严密观察病情，精心护理，积极抢救以促使病情向愈，减少后遗症。

1.认真观察病情变化

患者神志由昏迷转清醒为顺，反之为逆，手足由逆冷转温者为顺，反之为逆。后遗症半身不遂，本属气虚脉缓者，骤然见脉弦劲而数，多有复中的可能。

2.饮食宜忌

中风患者的饮食以清淡为宜，忌食醇酒厚味。

3.预防褥疮

为防止褥疮的发生，必须做到勤翻身，对神昏患者要检查皮肤、衣服、被单是否干燥和平整，当受压皮肤发红时，应用手掌揉擦，或外搽红花酊。

4.功能锻炼

在瘫痪肢体不能自主运动时，应帮助患者被动运动，进行肢体按摩，同时作大小关节屈伸、旋转、内收、外展等活动，以促进气血运行。当患者瘫痪的肢体可以抬举时，应加强自主运动。如保健操、太极拳、散步等。对中风不语的患者，应耐心教患者发音，以期逐步恢复语言功能。

中风多为突然发生，一般容易早期发觉，因此年岁较大的人，如常有头昏眩晕、手指麻木等，常为中风的先兆，或过于肥胖，也易于引发本病，应注意检查，及早防治，要避免情志波动，在日常生活中，防止失足跌仆，平时少吃肥肉、动物内脏等食物，选食新鲜蔬菜等。

五、应用案例

［案1］

肖某，女，60岁，闽清县人，初诊（1980年9月3日）。患者平素头重眩晕，耳鸣目糊，咳嗽痰多（色黄黏腻），腰膝酸软，因过劳家务，于1980年7月20日清晨突然昏仆，不省人事，收住某卫生院，经治两周，未见好转，邀余治疗。症见：头重眩晕，语言不利，口眼㖞斜，胸闷气结，心烦不安，夜不安寐。左侧半身不遂，大便燥结不通，舌质红绛，苔黄厚腻，脉弦滑数。此系肝肾阴虚，风阳夹痰走窜经络所致，治宜滋补肝肾，息风通络，佐以化痰，方选天麻钩藤饮加减。处方：天麻、茯苓、杜仲、黄芩、栀子、川贝母、枳实各10g，钩藤、石决明、夜交藤、桑寄生、丹参各15g，五剂。

二诊（9月10日）：服上方后，胸闷不寐、烦躁不安略有减轻，但半身不遂等未减，舌苔明显转薄，脉弦滑数。照原方去清热化痰之药加活血通络，镇痉息风之品。处方：天麻、茯苓、杜仲、僵蚕、菊花、怀牛膝各10g，钩藤、桑寄生、丹参、石决明各15g，全蝎6g，蜈蚣5条，五剂。

三诊（9月17日）：服前方五剂后，头重眩晕、舌强言謇、胸闷等症状好转，舌苔正常，脉细弦，原方再进五剂。

四诊（9月23日）：半身不遂略有好转，原方加减续服五剂。处方：天麻、僵蚕、地龙、当归、怀牛膝各10g，钩藤、杜仲、桑寄生、石决明各15g，桃仁、川芎各6g，黄芪30g，蜈蚣5条。

五诊（10月5日）：半身不遂已减，左边手脚能伸屈，再守原意，五剂。

六诊（10月12日）：患者起坐自如，能扶杖行走，再守原意，继服五剂。

1981年12月5日随访，患者能料理家务，一年来病无复发。

［案2］

刘某，男，43岁，闽清县人。初诊（1980年2月23日）。患者有高血压病史，昨晨突感头痛头晕，口唇向右㖞斜，左侧肢体麻木不遂，面红口苦，尿赤便秘，苔黄腻，脉细涩。证属肝阳夹痰热为患，可见一派中风实热之候，急以平肝清热，泻痰通腑为治。处方：钩藤15g（后下），牡蛎、石决明各30g（均先煎），枳实、黄芩、茯苓、天竺黄、牡丹皮、槐花各10g，生大黄5g（后下），七剂。

二诊（3月1日）：头痛头晕已见大减，左侧肢体稍利，大便虽解但量少质干，苔黄腻未化，脉小弦，处方再守原意加减。处方：钩藤15g（后下），牡蛎、石决明各30g（均先煎），当归、黄芩各9g，枳实12g，大黄4.5g（后下），芒硝6g（分次冲服），六剂。

三诊（3月10日）：口唇㖞斜减轻，左侧关节活动稍见好转，大便通畅，苔转薄黄，脉小滑，再守原意出入。处方：石决明30g（先煎），黄芩、当归、防己各10g，丹参、忍冬藤、薏苡仁、指迷茯苓丸各12g，生大黄4.5g（后下），十剂。

四诊（3月20日）：口唇㖞斜已复，左侧肢体活动亦利，能下床步行，苔薄黄已化，脉细，改以养肝润肠以善其后。处方：生地、沙参、当归、忍冬藤、指迷茯苓丸各12g，麦冬、枳实、潼蒺藜各9g，牡蛎30g（先煎），15剂。（郑伟达医案）

按：本验案均为中风，由于病机不同，治则亦异，例一系中风在经在络，为阴虚阳亢，痰热内蕴，故以滋养肝肾，息风通络，用药始终未离桑寄生、黑杜仲、怀牛膝诸药，意在益肾以养肝。滋水以涵木，前后还渗入活血化瘀，息风通络之品，而得康复。例二患高血压病一年之久，为中风实热之候，兼见便秘，宜以平肝潜阳，清泻痰热为治，药用钩藤、石决明、牡蛎、黄芩、天竺黄之类，始终未离大黄等通腑攻下，顿挫邪热上窜之势。据实验生大黄有活血、止血之功，中风属于脑出血、脑血栓形成等患者，用之亦相宜。