第十三节　眩晕

眩晕是以头晕、眼花为主症的一类病证。眩即眼花，晕即头晕，二者常同时并见。其轻者闭目可止，重者如坐舟车，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏仆等症状。眩晕多风，属本虚标实之证，肝肾阴亏、气血不足为病之本。痰、瘀、风、火为病之标。病位在脑，但与肝、脾、肾密切相关，其中又以肝为主。常见于西医的高血压、低血压、低血糖、贫血、梅尼埃病、椎基底动脉供血不足等病。

一、病因病机

本病的发生，归纳起来，不外风、火、痰、虚、瘀诸方面。

1.肝阳上亢

肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升。素体阳盛，肝阳上亢，发为眩晕；或长期忧郁，恼怒，肝气郁结，气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，发为眩晕；或肾阴素亏，肝失所养，以致肝阴不足，肝阳上亢，发为眩晕。

2.气血亏虚

脾为后天之本，气血化生之源，如忧思劳倦或饮食失节损伤脾胃；或先天禀赋不足，或年老阳气虚衰，而致脾胃虚弱，不能健运水谷以生化气血；或久病不愈，耗伤气血，或失血之后，以致气血两虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕。

3.肾精不足

肾为先天之本，藏精生髓，若先天不足，肾阴不充，或老年肾亏，或久病伤肾，或房劳过度，导致肾精亏耗，而脑为髓之海，髓海不足，上下俱虚，发生眩晕。

4.痰浊中阻

饮食不节，嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水湿内停，积聚成痰；或肺气不足，宣降失司，水津不得通调输布，津液留聚而生痰；或肾虚不能化气行水，水泛而为痰；或肝气郁结，气郁湿滞而生痰。痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，引起眩晕。

5.瘀血内阻

跌仆坠损，头脑外伤，瘀血停留，阻滞经脉，而致气血不能荣于头目；或瘀停胸中，迷闭心窍，心神飘摇不定；或妇人产时感寒，恶露不下，血瘀气逆，并走于上，迫乱心神，干扰清空，皆可发为眩晕。

总之，眩晕一证，多以内伤为主，尤以肝阳上亢、气血亏虚及痰浊中阻为常见。

二、辨证论治

眩晕之治法，一般须标本兼顾，或在标证缓解之时即考虑治本。如平肝潜阳合滋养肝肾，化痰降逆合健脾益气，活血化瘀合益气养阴等，都是常用的标本兼顾之法。治疗眩晕，还要注意治疗原发病，如因跌仆外伤、妇女崩中、漏下等致眩晕，应重点治疗失血。

1.肝阳上亢证

证候：眩晕，头部跳痛，耳鸣如潮，心烦易怒，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。

治法：平肝潜阳。

方药：天麻钩藤饮加减。

天麻15g，钩藤12g，石决明15g，栀子10g，黄芩9g，川牛膝9g，杜仲10g，益母草9g，桑寄生12g，夜交藤15g，茯苓10g，鳖甲10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），磁石30g（先煎），珍珠母30g，夏枯草30g，甘草6g。

2.气血亏虚证

证候：头目眩晕，劳则加剧，神疲健忘，声低气短，面白少华或萎黄，或心悸失眠，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：益气养血，健运脾胃。

方药：十全大补汤加减。

党参12g，黄芪12g，当归15g，炒白术12g，茯苓12g，川芎9g，熟地黄9g，白芍9g，肉桂3g，干姜6g，白扁豆15g，龙骨15g（先煎），牡蛎30g（先煎），磁石30g（先煎），珍珠母10g，炒酸枣仁15g，炙甘草6g。

3.痰浊内蕴证

证候：头重如蒙，头目不清，胸闷少食，嗜睡，时吐痰涎，舌苔腻，脉滑或弦滑。

治法：燥湿化痰，健脾和胃。

方药：半夏白术天麻汤加减。

半夏10g，白术10g，天麻10g，茯苓10g，陈皮10g，甘草6g，胆南星6g，豆蔻15g，砂仁10g，郁金10g，石决明30g（先煎），竹茹10g，白芥子10g，太子参15g，陈皮10g，黄连10g，黄芩10g，桂枝10g，地龙10g，僵蚕10g，蜈蚣2条，全蝎6g，甘草6g。

4.瘀血阻络证

证候：眩晕日久，头痛明显，失眠健忘，心悸怔忡，唇舌色暗，畏寒肢冷，舌有瘀点或瘀斑，脉涩。

治法：活血通络。

方药：通窍活血汤加减。

桃仁15g，红花10g，当归12g，葱白10g，赤芍12g，川芎10g，黄芪30g，附子6g，桂枝10g，龙骨15g（先煎），牡蛎30g（先煎），地龙10g，僵蚕10g，蜈蚣2条，全蝎6g，夏枯草30g，天麻10g，茯苓15g，白术10g，甘草6g。

5.肾精不足证

证候：眩晕耳鸣，精神萎靡，腰膝酸软。见咽干，形瘦，五心烦热，舌嫩红，苔少或光剥，脉细数；偏于阳虚者兼见面色白或黧黑，形寒肢冷，遗精滑泄，舌淡嫩，苔白，脉弱。

治法：补肾填精，充养脑髓。

方药：左归丸加减。

熟地黄15g，山药30g，枸杞子12g，茯苓10g，山茱萸9g，女贞子9g，知母10g，黄柏9g，龙骨30g，牡蛎30g，鳖甲15g，珍珠母15g，杜仲15g，鹿角胶9g，珍珠母15g，芡实10g，沙苑子10g，覆盆子10g，炙甘草6g。

三、临证权变

各类眩晕，可单独出现，亦可相互并见。如肝阳上亢兼肝肾阴虚，血虚兼肝阳上亢，肝阳夹痰浊等证。因眩晕又多为本虚标实，故常可见到虚实之间的相互转化。如实证的痰浊中阻，瘀血内阻，或阴阳失调之肝阳上亢可转化为虚证的气血亏虚，肾精不足，反之虚证亦可转化为实证，在虚实转化的过程中，又可出现虚实夹杂的证候。因此，临证中应认识眩晕证的各种转化和兼夹证候，分析具体的证型，才能确立正确的治疗方法，恰当地遣方用药，收到较理想的治疗效果。

1.平肝潜阳

肝以血为体，以气为用，内风多从火出，“气有余便是火”，故平肝潜阳，镇肝息风为实证眩晕之常法。息风主要用于风阳亢盛者，常用天麻、钩藤、菊花、白蒺藜、牡蛎、石决明、珍珠母等。阴虚阳亢者宜用育阴潜阳息风药，如鳖甲、龟甲、牡蛎、生地、白芍等。阳亢而兼有气血上并者，宜用镇降息风药，常用牡蛎、石决明、珍珠母、龙骨、代赭石、磁石等。风火上扰者，宜用清热息风之羚羊角、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等。金石介贝之类药物，重潜作用较强，对虚证需酌情使用，不可一见眩晕便息风镇降，以致风疾未去而正气先伤。

2.豁痰息风与燥湿化痰

痰湿不化，阻滞脉络而生眩晕者，法当燥湿祛痰，痰化则风息而眩晕自止。痰火上扰者，常用胆南星、天竺黄、贝母、竹茹、竹沥、白芥子等以豁痰息风；凝浊中阻者，常用半夏、陈皮、白术、厚朴、枳实等以健脾燥湿，白蔻仁、藿香、佩兰等以快气醒脾。但此等药不宜久服，以免耗阴。病证好转后，改用健脾益气药如党参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮之类以扶正。水饮上乘清窍，见眩晕耳鸣欲呕，闭目而卧不能转动者，可用《金匮》泽泻汤加代赭石、半夏、旋覆花等益脾利水，化痰镇逆。

3.活血化瘀

瘀血阻络，气血不得正常运行，脑失所养而致眩晕者，当用此法。常用丹参、赤芍、川芎、红花、桃仁、牛膝、三棱、莪术、鸡血藤等。气为血帅，活血化瘀药应与理气药如枳壳、香附、桂枝之类药物配伍应用，有助于行血散瘀，若气虚者宜加黄芪以补气行血。血虚有瘀滞者应加养血药，如熟地、当归等。体虚者活血化瘀药用量不宜过大，经产期尤应注意。

四、调护

眩晕的致病原因较多，发病又有轻有重，所以，在调养和护理上也有一定区别。重证眩晕发作时，患者应卧床休息，闭目养神。室内要保持安静，医护人员动作要轻，避免噪音和摇动床架。伴有呕吐症状者，要暂时禁食，水药亦宜徐徐频服，呕吐停止后可给予半流饮食。肝阳上亢的患者，要保持心情舒畅，防止忧思郁怒；痰浊中阻者，忌食荤腥油腻生冷食物，以免助湿生痰；肾精不足者，当节制房事，不宜过劳；气血亏虚者，应加强饮食调补。

五、应用案例

［案1］

谢某，男，53岁，工人。1981年4月21日初诊。患者从1978年起，头晕如坐舟车，呕吐，耳鸣如闻蝉声，血压低。近2个月来不能多看书，否则头痛、头晕加剧，并有摇晃欲倒之势，睡眠欠佳，胃部坠痛不适，纳食减少，嗳气，痰多，大便正常，小便稍频，舌光无苔，脉弦细无力。本证属中气不足，痰浊上蒙，治宜补益中气，调理脾胃，化痰降浊。补中益气汤加味。处方：炙黄芪30g，党参30g，白术10g，茯苓10g，远志10g，当归6g，陈皮6g，半夏6g，柴胡6g，升麻6g，生姜2片，大枣3枚。四剂，水煎服。

二诊（5月25日）：诸症均见减轻，但大便干燥，小便尚调，舌苔薄黄而腻，脉弦滑。前方加焦山楂、莱菔子各10g，调理脾胃，以加强升清降浊作用。五剂，水煎服。

三诊（6月2日）：食欲及睡眠已好转，二便尚调，精神转佳，但有时烦躁，尚觉腹部坠痛，舌淡无苔，脉虚。继用心脾两调法，健脾益气佐以宁心安神。处方：党参30g，黄芪30g，山药30g，远志10g，酸枣仁10g，白芍10g，茯苓10g，升麻6g，柴胡6g，陈皮6g，五剂。一日一剂，水煎服。

四诊（6月12日）：诸症基本消失，舌脉正常，上方继服五剂。

五诊（6月18日）：头晕，目眩，失眠等症已愈。嘱带回补中益气丸和归脾丸各240g，每天早服补中益气丸6g，晚服归脾丸6g，以巩固疗效。随访三年，病无复发，健康如常。

按：本案眩晕，既非风、火、痰实证，亦非肝肾不足之虚证，其脉弦细无力，其证纳差，胃下垂等乃中气不足，升降失常，清阳不升，浊阴不降，故用补中益气升清降浊而取效。

［案2］

林某，女，56岁，退休工人。1982年3月28日初诊。患者主诉：头晕已有十余年之久，某医院诊为高血压。现症：心慌，虚烦懊恼，时感胸部满闷，四肢沉重，腰腿酸痛，失眠多梦，尿频而短，脉沉迟，舌质淡红，苔薄黄腻，血压168/98mmHg。根据脉症，乃属肾阳不足，水湿上蒙。宜补气益肾，温化水湿，方用附子汤加味。处方：党参30g，白术10g，茯苓10g，白芍10g、桑寄生12g，附子12g、龙骨24g（杵，先煎），牡蛎24g（杵，先煎），三剂。一日一剂，水煎服。

二诊（4月6日）：腰痛已减，早晨微有头晕，午后晕证增剧，晚间少腹隐痛，脉沉迟细，舌黯红无苔。此肾精不足，髓海空虚，脑失所养，虽有痰湿，亦应补肾为先。上方增加温补肾精之品。处方：党参10g，茯苓10g，白芍10g，熟地黄10g，桑寄生10g，枸杞子10g，川续断10g，川楝子10g，熟附子18g，龙骨、牡蛎各12g（杵，先煎），五剂。

三诊（4月15日）：头晕续减，虚烦懊恼及脐下隐痛俱见好转。血压113/78mmHg，纳谷尚可，但睡眠仍不佳，脉弦缓。仍宜温补肾精为主。处方：党参10g，白术10g，白芍10g，熟地黄10g，枸杞子10g，桑寄生10g，附子6g，川楝子6g，茯苓18g，龙骨、牡蛎各18g（杵，先煎），五剂。

四诊（5月2日）：头晕心烦已愈，血压稳定至113/78mmHg。但近日仍感胸闷不舒，睡眠欠佳，舌淡红，苔薄白，脉沉微弦滑。此系肾精渐充，脑髓得养之象，尚虑痰湿未尽。改以健脾化痰，宁心安神，方选四君、温胆、甘麦大枣汤三方化裁。处方：党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草10g，半夏10g，远志6g，枳壳6g，石菖蒲6g，竹茹6g，酸枣仁12g，小麦12g，生姜2片，大枣3枚（擘），五剂。隔日一剂，水煎服。5月16日患者告曰：“诸症皆愈。”随访两年未复发。

［案3］

黄某，女，77岁，闽清白中人。1983年10月6日初诊。患者十余年来经常头晕心悸，前几日因眩晕而猝然仆倒，不省人事。经救治后头晕心悸甚剧。现症：头晕头痛，心悸失眠，体倦乏力，肢酸腰痛，食欲缺乏，口淡，舌质淡红，舌苔白厚而腻，脉虚细无力。综合脉证，诊为脾肾两虚，脑失滋荣，治以健脾补肾，方选异功散加补肾之品。处方：红参10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，陈皮6g，枸杞子15g，续断10g。

二诊（10月7日）：头晕心悸已减，腰痛尚存，上方继进二剂，一日一剂。

三诊（10月10日）：腰痛已愈，但头晕未能尽除，转以养肝和脾，镇纳浮阳，再用归芍六君加龙骨、牡蛎二剂。眩晕已止，诸症消失。