第十二节　头痛

头痛是指由外感或内伤所致脉络绌急或失养，清窍不利而引起的以患者自觉头部疼痛为主要表现的病证，病位在头，风、火、痰、瘀、虚为致病之主要因素，脉络受阻、神明受累、清窍不利为其病机，临床多虚实夹杂、本虚标实证。本病证相当于西医的偏头痛、紧张性头痛、外伤后头痛、三叉神经痛、部分颅内病变、某些感染性疾病及五官科疾病引起的头痛等。

一、病因病机

外邪内侵，络阻而痛，外感头痛，多因起居不慎，坐卧当风，感受风、寒、湿、热等外邪所致，尤以风邪为主。外邪自表侵袭经络，上犯颠顶，清阳之气受阻，气血运行不畅，阻遏络道，而致头痛。若兼寒邪，以寒邪侵袭经脉，寒凝血滞，而为头痛；若兼热邪，以火热炎上，侵扰清空而为头痛；若兼湿邪，以湿蒙清窍，清阳不展，而为头痛。

脏腑失调，内伤致痛，内伤头痛，多与肝、脾、肾三脏功能失职有关。因于肝者，多由情志所伤，肝失条达，郁而化火，上扰清空，而为头痛；亦有火盛伤阴，肝失濡养，或肾水不足，水不涵木，而致肝肾阴亏，肝阳上扰，而致头痛。因于脾者，多由饮饱劳倦，或病后产后体虚，脾胃虚弱，生化不足，或失血营亏，不能上养脑髓脉络，而致头痛；或饮食不节，过食肥甘，脾失健运，积湿生痰，上蒙清空，阻遏清阳，而致头痛。因于肾者，多由禀赋不足，肾精亏耗，脑髓空虚而致头痛；亦有阴损及阳，肾阳衰微，清阳不展，而为头痛者。

另外，跌仆损伤，络脉瘀阻，不通而痛，可以发生头痛；久痛入络，气滞而血瘀，亦可导致头痛。

二、辨证论治

本病的发生是因脉络痹阻绌急或失养，清窍不利而成。因此，治疗时必以调神利窍，缓急止痛为基本原则。外感头痛属实证，宜以祛邪活络为主；内伤头痛多为虚证或虚实夹杂证，治以滋阴养血补虚为要。虚实夹杂者，酌情兼顾并治。

（一）外感头痛

1.风寒证

证候：头痛起病急，痛连项背，颠顶痛，恶风畏寒，遇风尤剧，不渴，苔薄白，脉浮紧。

治法：祛风散寒。

方药：川芎茶调散加减。

川芎9g，防风10g，荆芥10g，羌活15g，白芷15g，细辛3g，薄荷10g，法半夏9g，藁本15g，葛根15g，桂枝10g，僵蚕12g，地龙12g，蜈蚣6g，全蝎6g。

2.风热证

证候：头胀痛，甚则头痛如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴欲饮，便秘尿黄，舌质红，苔黄，脉浮数。

治法：疏风清热。

方药：川芎芷石膏汤加减。

川芎9g，细辛2g，羌活15g，石膏20g（先煎），菊花10g，藁本9g，黄芩12g，栀子12g，知母12g，石斛12g，天花粉20g，蔓荆子12g，薄荷6g。

3.风湿头痛证

证候：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，苔白腻，脉濡或滑。

治法：祛风胜湿止痛。

方药：羌活胜湿汤加减。

羌活10g，独活12g，防风12g，藁本15g，川芎15g，蔓荆子15g，甘草10g，苍术10g，厚朴15g，陈皮12g，生姜6g，半夏9g，广藿香15g，佩兰15g，茯苓10g，豆蔻9g，甘草6g。

（二）内伤头痛

1.肝阳化风证

证候：头胀痛，心烦易怒，夜眠不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦。

治法：平肝潜阳。

方药：天麻钩藤饮加减。

天麻15g，钩藤15g，决明子20g，牛膝15g，黄芩10g，杜仲15g，桑寄生15g，茯苓15g，夜交藤15g，益母草15g，夏枯草30g，菊花15g，珍珠母30g（先煎），磁石30g（先煎）。

2.气血亏虚证

证候：头痛隐隐，或伴头晕，心悸不宁，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，汗出气短，畏风怕冷，休息减轻，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：气血双补。

方药：八珍汤或四物汤加减。

白芍30g，当归15g，熟地黄30g，川芎15g，党参20g，茯苓15g，白术15g，黄芪30g，细辛3g，制何首乌20g，女贞子15g，枸杞子15g，远志15g，炒酸枣仁10g，防风10g，白芷10g，甘草10g。

3.痰浊阻络证

证候：头痛昏蒙，脘闷纳差，呕恶纳呆，舌胖大边有齿痕，口苦便秘，舌红苔黄腻，脉滑或弦滑。

治法：健脾燥湿，化痰降逆。

方药：半夏白术天麻汤合温胆汤加减。

半夏15g，橘红10g，白术15g，茯苓15g，天麻15g，党参15g，炒白扁豆30g，薏苡仁30g，黄芩12g，竹茹9g，枳实15g，胆南星6g，厚朴15g，枳壳10g，生姜6g，大枣9g，甘草5g。

4.瘀血阻络证

证候：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：通窍活血汤加减。

川芎15g，赤芍15g，桃仁10g，红花15g，益母草15g，大枣9g，黄芪30g，党参15g，全蝎5g，蜈蚣2条，地龙12g，僵蚕12g，细辛2g，白芷12g。

三、临证权变

治疗头痛，多审因而设法，虚实定补泻，但临床见症，常虚实兼夹，错综复杂，故权变之法，一要掌握标本缓急，二要随证变而法变，灵活加减。

头痛剧烈、势急者，急当治其标，以止痛为要。如偏头风痛，发作时多一侧剧痛难忍，掣痛连及眉棱骨处，甚则四肢不温，头晕目眩，脉象沉紧，对于此证，当急于止痛，用经验方散偏汤取效甚速。观散偏汤之药物用量，白芷、白芍、白芥子、香附、柴胡、郁李仁、甘草，用量均很轻，以直达病所，唯川芎一味，用量甚大，多在30g以上，为其取效速之原因之一，也为本方的独到之处。临证时，若寒甚四肢不温而眩晕者，本方合术附汤（白术、附子）加减，最为合适。

头痛在病情转化时，当随机而变通。在外感头痛中，例如风寒头痛，一般以川芎茶调散加减。但风气较盛，疼痛剧烈者，可在本方中加入菊花、白僵蚕，清肝息风以止疼痛，即为菊花茶调散。二方皆以茶叶为饮。若寒犯厥阴经脉，颠顶痛甚，四肢厥冷者，用吴茱萸汤温散厥阴寒邪，方中宜去人参，加藁本、川芎、细辛等；寒客少阴经脉，症见足寒气逆，头痛背冷，脉沉细者，用麻黄附子细辛汤温散少阴寒邪，方中宜加白芷、川芎等药。又如风热头痛，若起病急剧，头痛如雷鸣，头面起核或红赤肿痛者，名“雷头风”，为风热湿毒上冲，用普济消毒饮合清晨汤加减，以清热解毒，祛风燥湿。

内伤头痛，如肝阳化火，头痛较剧，兼口苦目赤，小便色黄者，用龙胆泻肝汤或栀子清肝散以清肝泻火。痰浊头痛，若痰湿久郁化热，兼见口苦苔黄者，宜用半夏白术天麻汤去白术、黄连、竹茹、胆南星等清化热痰药。瘀血头痛，久治不愈者，当审其是否瘀阻伤气，治当益气化瘀，方用当归补血汤合通窍活血汤加减为宜。其他诸证头痛，往往血虚兼气虚成气血双亏，气虚兼阴虚致成气阴两虚；又如血虚夹肝阳上亢，肝阳夹痰浊，气虚夹痰阻，或内伤夹外感等，临证可以诸法合用。

四、调护

头痛的致病原因较多，注意发病的病史。如风寒风湿头痛，注意头部保暖避风；如肝阳上亢或痰浊而引起者，平时忌食肥腻及酒等食物；如血虚头痛加强饮食营养；若产后失血或血崩漏下等失血者，应及时治疗。

五、应用案例

［案1］

钱某，女，32岁，工人，1992年3月7日初诊。主诉：头部两侧剧痛，反复发作五年，逐年加重。近日来，发作频繁，头痛头晕，目不欲睁，两颞抽掣，血管跳动，触之弹指。心悸心慌，口苦微干，便结溲黄。经某医院诊为“血管神经性头痛”，屡服中、西药，终未见效。就诊之时，头痛正剧，难以忍受。心悸胸闷，咳嗽痰黄，带下黄稠，舌苔薄黄，脉弦细数。此系少阳胆火夹肝气上逆，清空被扰，急宜清胆平肝，降逆止痛，拟加减小柴胡汤治之。处方：柴胡10g，半夏10g，黄芩10g，菊花10g，竹茹10g，白芍12g，蒺藜12g，陈皮12g，夏枯草12g，甘草6g，六剂。一日一剂，水煎服。

二诊（3月16日）：服完六剂后，头痛缓解。但仍口干微苦，失眠多梦，大便溏泄，小便色黄，白带黄白相兼，舌脉同前。肝胆之火已有下降之势，原方再进六剂。

三诊（4月3日）：头痛仅在经期发作一次，持续时间较短，痛亦减轻。近日微觉寒热，关节尽痛，咽痒不适，脉弦细略浮。肝胆余热未尽，兼感外邪，仍宗前法加减。处方：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，防风10g，菊花10g，羌活10g，秦艽12g，蒺藜12g，钩藤12g，薄荷6g，甘草3g，二剂。

四诊（4月9日）：寒热消退，关节疼痛好转，头痛未发。但神疲肢倦，不思饮食，渴不欲饮，腹胀便溏。此脾为湿困，拟健脾燥湿。处方：苍术10g，白术10g，茯苓12g，陈皮6g，厚朴10g，薏苡仁25g，泽泻10g，猪苓10g，木香6g，萆薢10g，甘草3g，八剂。

五诊（4月25日）：按前方加减服数剂，头痛稍轻，余症亦相继好转。但又见肝区隐痛，厌食油腻，腹胀纳少，口干口苦。此肝气郁结，宜从疏肝利胆论治。处方：柴胡10g，白芍12g，枳实10g，甘草3g，陈皮6g，郁金10g，黄芩10g，半夏10g，川楝子10g，山楂10g，酒大黄10g，六剂。药后头痛未发，肝区隐痛消失。

［案2］

陈某，女，36岁，工人，1992年3月10日初诊。患者两年来前额头痛，呈阵发性抽掣痛，近来加重，每痛一次持续2小时左右，甚至几天不停，畏风畏冷，前额灼热，不欲睁眼。大便干结，舌质淡红，舌苔薄白，脉浮弦数。某院诊为“血管神经性头痛”，曾服罗通定及中药川芎茶调散等方，均无效果。根据脉证，余认为属阳明风火头痛，系由阳明经脉空虚，风火之邪侵袭，以致经脉挛急，气血阻滞，治当清解阳明风火，方宗升麻葛根汤加味。处方：升麻10g，葛根12g，白芍12g，白芷10g，黄芩10g，甘草3g，防风10g，薄荷6g，僵蚕6g，川芎6g，花粉12g，三剂。一日一剂，水煎服。

二诊（3月17日）：诸症减轻，昨晚头痛虽作，仅10分钟即止，仍觉恶风，前额发热，脉舌同前，再宗原方继服五剂。

三诊（3月28日）：恶风已止，大便已软，轻微头痛，但时间甚短，脉转弦数，舌苔薄白，仍宗前方，加益气固表之品。处方：升麻10g，葛根15g，白芍12g，白芷10g，蒺藜12g，黄芪15g，防风10g，白术10g，甘草3g，天花粉12g，五剂。

四诊（4月12日）：头痛痊愈，为巩固疗效，仍继服前方五剂。

［案3］

林某，女，58岁，退休工人，1982年5月12日初诊。患者在二月中旬曾有牙龈出血，住某医院牙科治疗，好转出院。平素血压在200～140/120～90mmHg，经常头痛头晕。近日右侧头痛增剧，难以忍受，两眼红赤，烦躁不寐，四肢酸软，纳差口苦，渴喜冷饮，大便干结，小便略黄，舌质红少津，舌苔微黄，脉来弦滑。血压200/100mmHg。西医诊断为高血压，屡服降压药及镇静药物未能缓解，来院求治。余认为此系肝胆火旺，上扰清空之偏头痛，急投清肝泻胆，潜阳息风之剂，用龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，生地黄13g，柴胡10g，泽泻10g，夏枯草12g，木通10g，石决明12g（杵，先煎），白芍12g，牡丹皮10g，连服三剂，一日一剂，水煎服。

二诊（5月16日）：头痛已减轻，其他症状略有好转，舌脉同前。再宗原方继进五剂。

三诊（5月24日）：头痛已止，目赤亦消，仍诉头晕目眩，精神疲倦，血压170/90mmHg。肝火虽平，肝阴未复，宜以养血柔肝，清热息风论治，方选丹栀逍遥散加减。处方：牡丹皮10g，栀子10g，白芍12g，生地黄10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，甘草6g，菊花10g，石决明15g（杵，先煎），夏枯草10g，钩藤12g，连服五剂。

四诊（6月8日）：服上药后，头痛痊愈，眩晕亦瘥，血压降为135/85mmHg，为巩固疗效，上方再进三剂。随访年余，头痛未复发。