第三十节　积聚

积聚是指以腹内结块，或痛或胀为主要临床表现的病证。积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往并称。本病病位在肝、脾两脏，气滞、血瘀、痰结、邪毒是主要病理因素。聚证以气滞为主，积证以血瘀为主，聚证病程较短，预后尚好，但少数聚证日久不愈，可以由气入血转化为积证。积证日久，可导致气虚、血虚，甚或气阴并损。如病势进一步发展，还可见出血、黄疸、腹满肢肿等变证。常见于西医的酒精性肝病、腹部肿瘤、非酒精性脂肪肝、肝脾肿大、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等病症。酒精性脂肪肝、酒精性肝炎预后较好，而酒精性肝硬化预后较差，其5年内死亡率约50%，且易并发肝癌。

一、病因病机

积聚的发生，多因情志郁结，饮食所伤，寒邪外袭及病后体虚，或疟疾病经久不愈，以致肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，或兼痰湿凝滞而成。聚证以气机阻滞为主，积证以瘀血凝滞为主。但无形之聚气滞日久，可致血瘀而成有形之积，有形之积，亦必然阻滞气机，故积聚在病机上有区别，亦有一定联系。积聚日久，均可导致正虚。一般初病多实，久病多虚，兹分述如下：

1.情志不遂

肝气不舒，脏腑失和，气机阻滞，脉络受阻，经隧不利，血行不畅。若偏重于影响气机的运行，则为聚；气滞血瘀，日久凝结成块则为积。

2.脾胃受损

饮食不节，饥饱失宜，醇酒厚味，损伤脾胃，健运失司，凝结成痰，痰浊阻滞气机，血脉瘀阻，气血痰浊搏结乃成本病。亦有气滞食郁，食气交阻，气机不畅，而成聚证者。

3.感受寒湿

寒邪、湿热等多种外因及邪毒长期作用于人体或侵袭人体之后留着不去，均可导致受病脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，日久而成积聚。也有外感寒湿，复因情志内伤，气因寒遏，脉络不畅，阴血凝聚而成积证者。

4.他病转移

黄疸病后或黄疸经久不退，湿邪留恋，或久疟不愈，湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染血吸虫，虫阻脉道，肝脾气血不畅，血络受阻，皆可成积。

本病的病因虽有多端，但其病机主要是气滞而导致瘀血内结。至于湿热、风寒、痰浊，均是促成气滞血瘀的间接因素。同时，本病的形成与正气的强弱密切相关，强者气行则已，弱者留滞为病。病机的演变亦与正气有关，一般初病多实，日久多虚实夹杂，后期则正虚邪实。若瘀血内结，气机不得宣畅，或正虚邪实，则瘀血更甚，致积块迅速增大。此后脾胃运化日衰，影响精血化生，正气愈虚，积块留着愈不易消。若肝脾统藏失职，或瘀热灼伤血络，可致出血；若湿热蕴结中焦，可出现黄疸；如水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿之鼓胀病。

二、辨证论治

积聚辨证首先要辨别积与聚的不同，其次要辨积聚的部位。对于积证，尚须辨初、中、末期虚实不同。最后，还要辨标本缓急，按照急则治标，缓则治本或标本兼顾的原则及时处理。聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本治则，重在调气；积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血。积证初期积块不大，软而不坚，正气尚未大虚，治宜行气活血，软坚消积为主；中期积块渐大，质渐坚硬，正气渐伤，邪盛正虚，治宜攻补兼施；末期积块坚硬，形瘦神疲，正气伤残，治宜扶正培本为主，酌加理气、化瘀、消积、解毒之品，切忌攻伐太过。

（一）聚证

1.肝气郁结证

证候：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦。

治法：疏肝解郁，行气散结。

方药：逍遥散合木香顺气散加减。

柴胡9g，当归15g，白芍12g，木香6g（后入），香附6g，枳壳9g，郁金9g，乌药9g，延胡索12g，川芎9g，丹参9g，苍术9g，厚朴9g，陈皮6g。

2.食滞瘀阻证

证候：腹胀或痛，腹部时可触及条索状物，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑。

治法：理气化痰，导滞散结。

方药：六磨汤合枳术丸加减。

大黄9g，槟榔9g，枳实9g，沉香6g，木香9g，乌药9g，白术10g，半夏9g，茯苓12g，使君子9g，苍术9g，厚朴9g，陈皮6g，山楂9g，神曲12g。

（二）积证

1.气滞血瘀证

证候：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄白，脉弦。

治法：理气消积，活血散瘀。

方药：柴胡疏肝散合失笑散加减。

柴胡9g，香附9g，陈皮6g，枳壳9g，白芍12g，延胡索9g，蒲黄9g，丹参9g，桃仁9g，炙鳖甲30g（先煎），牡丹皮9g，栀子9g，黄芩9g，川芎9g，当归9g。

2.瘀血内阻证

证候：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦黯黧黑，面颈部胸臂血痣赤缕，女子可见月事不下，舌紫暗或有瘀斑、瘀点，脉细涩。

治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。

方药：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。

桃仁9g，红花6g，当归9g，川芎9g，牡丹皮9g，赤芍9g，延胡索12g，五灵脂9g，乌药6g，炙鳖甲30g（先煎），党参30g，白术15g，佛手15g，白芥子9g，法半夏9g，皂角刺9g。

3.正虚瘀结证

证候：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢水肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。

治法：补益气血，活血化瘀。

方药：八珍汤合化积丸加减。

党参30g，白术15g，茯苓15g，当归15g，白芍15g，川芎9g，莪术9g，瓦楞子9g，五灵脂9g，槟榔9g，生地黄12g，北沙参15g，石斛9g，栀子9g，牡丹皮9g，白茅根15g，茜草9g，三七粉6g，黄芪30g，肉桂3g，泽泻9g。

三、临证权变

积证重在活血，聚证重在调气，但必须根据正气的强弱，积聚的部位，进行辨治。若积在脘腹，可用三棱、莪术以活血软坚；木香、槟榔以行气。积在右胁，可用膈下逐瘀汤，积在左胁，可用鳖甲煎丸。此外，在积块的局部用阿魏膏外敷，配合内服药而加强疗效。聚证一般采用行气化滞之法，如木香顺气散、六磨汤分别选用。但聚虽属气滞，聚久可致络脉不通而血瘀，那就必须配合活血化瘀同时进行治疗。

四、调护

积聚一证，起于情志失调者居多，故正确对待各种事物，解除紧张，忧虑情绪，避免情志内伤，是非常重要的。饮食以营养丰富，易消化的软食或普食为主，忌用煎炸、黏腻、坚硬、辛辣刺激性食物，多进蔬菜和水果。注意休息，切勿过劳，病情重者需卧床治疗。