第二十九节　黄疸

黄疸是以身黄、目黄、尿黄为主要表现的常见肝胆系统病证，其中以目睛黄染为重要特征，主要病因辨证是外感湿热疫毒，内为饮食所伤，体内瘀血或砂石阻络，导致肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢。湿邪与瘀血是主要病理因素，病变脏腑主要涉及脾胃肝胆。本病证包括阳黄、阴黄、瘀黄与急黄（即瘟黄），与西医学所述“黄疸”意义基本相同。

一、病因病机

黄疸的病因有内因、外因两个方面。属外感者，为湿热、疫毒之邪蕴郁不得泄越而成。属内伤者，为饮食不节，过食肥甘酒酪，内蕴湿浊，与脏腑积热相搏而为湿热；遇阳虚之体，失于温运，或劳倦过度，脾阳不运，湿浊郁滞而成寒湿，或疸病日久，气血虚亏而成黄疸的虚证。久病黄疸，症积致瘀热在里或瘀血内阻而成瘀黄。形成黄疸的原因各有不同，但以兼湿邪多见，后世有“无湿不成疸”的论述。上述内、外二因在致病方面又互相关联，现分别叙述于下：

1.感受时邪，疫疠所染

外感湿热、热毒、疫疠者，多发于肝胆胃素有伏火、湿热之人。湿热、热毒、疫疠皆属阳邪，阳热之邪阻于脾胃，运化功能失常，蕴生湿热，则湿热中阻，熏蒸肝胆。肝胆失于疏泄，胆液不循常道而外溢，故肌肤发黄，下流膀胱使面目小便俱黄，其色鲜明如橘子色，若湿热毒盛，伤及营血。胆液外泄，发黄急速，证情险恶，又称急黄。若病热毒、疫疠者，起病急，传变快，迅犯营血，引起出血，肌肤发斑，重则内陷心包，出现神昏惊厥重证。

2.饮食不节

饥饱失常或嗜酒过度，过食肥甘，损伤脾胃，运化失常，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，不得下泄，溢于皮肤发黄。

3.脾胃虚寒

素体脾胃虚寒，或久病脾胃阳衰之人。阳虚运化功能不足，内生寒湿，寒湿内阻，胆液疏泄不利，外溢肌肤故发黄。寒湿为阴邪，故其色晦黯如烟熏。日久脾阳益衰不能化水谷精微以资生气血，若寒湿蕴结，停阻中焦则脾阳被困，而表现气机受阻，升降失调的证候。

4.积聚不消

积聚日久不消，瘀血痰浊阻滞，肝胆升发疏泄之机失常，胆液受阻，不得循常道疏泄，而外溢侵淫肌肤则发黄，甚者瘀血痰浊阻滞，气血不荣，面色黑黄如熏，瘀血痰浊搏结不行，结为癥积、胀满。

综上所述，黄疸的病理变化主要在肝、胆、脾、胃四个脏腑。其病变部位虽在肝胆，但无不关及脾胃，且往往先见脾胃症状，因为肝胆与脾胃的生理功能和病理变化都是密切相联的。如因脾胃升降运化功能失常，中焦酿成湿浊，而胆液疏泄受阻不能循其常道，泛溢于外则发黄。也有因肝胆受邪传犯脾胃，致胆失于疏泄，脾胃失于升降运化，而湿困中焦，胆汁泛溢而发黄者。肝胆与脾胃有先病后病之别，但无不相互关联。故常谓肝胆不病则不黄，脾胃不病则无湿，然由于致病因素不同，患者体质有脏腑阴阳偏盛偏衰的不同，所以病理变化也不同，临证应详加辨析。

二、辨证论治

黄疸的辨证，当分阴黄阳黄。阳黄以湿热为主，阴黄以寒湿为主，久病要注意瘀热和血瘀。治疗大法需注重淡渗利湿，促使湿邪下泄，以利于黄疸的消退，湿热发黄者，治宜清化湿热；寒湿发黄者，治以温化寒湿。病久瘀血阻络、胆郁、虫石为患者属实，祛瘀生新为先；病久脾虚气弱者属虚，补之为先；急黄热毒炽盛，邪入心营者，当以清热解毒、凉营开窍为法。病势险重者，应及时采取中西医结合的措施，积极抢救治疗。

1.湿热发黄证

证候：面目发黄，继之全身黄染，颜色鲜明，黄色如橘子色。湿重者，头身困重，腹胀脘闷，口淡不渴，苔薄白或白腻，脉濡数；热重者，发热，烦渴，尿少，便结，苔黄腻，脉弦数。

治法：热重者，清热利湿；湿重者，利湿解热。

方药：茵陈五苓散加减。

茵陈30g，栀子10g，大黄10g，桂枝10g，猪苓15g，泽泻30g，白术15g，茯苓15g，厚朴10g，香附10g，砂仁10g（后入），枳壳10g，鸡内金15g，山楂15g，白英30g，白花蛇舌草30g，丹参15g，郁金10g。

2.疫毒发黄证

证候：身目黄染，迅速加深，色泽鲜明，腹胀满闷，高热口渴，甚或烦躁易怒，神志不清，齿鼻衄血，斑疹隐隐，苔黄干燥，舌质红绛，脉细弦或弦细数。

治法：清营凉血。

方药：犀角散加减。

水牛角30g（先煎），黄连6g，升麻10g，栀子10g，茵陈30g，大黄10g，生地黄15g，牡丹皮10g，赤芍10g，紫草15g，白茅根15g，茜草15g，仙鹤草30g，马鞭草10g，车前草15g，瞿麦15g。

3.胆郁发黄证

证候：身目发黄，色鲜明，常突然出现；伴两胁疼痛，牵及背部，或伴有怕冷发热，恶心呕吐，大便呈陶土色，小便色赤；或疼痛如钻顶状，时作时止，呕吐蛔虫；苔黄厚，脉弦数。

治法：疏肝利胆。

方药：柴胡疏肝汤加减。

柴胡10g，白芍30g，陈皮10g，枳壳10g，川芎10g，香附10g，郁金10g，茵陈30g，金钱草30g，虎杖15g，川楝子10g，延胡索10g，黄连3g，竹茹10g，姜半夏9g，甘草6g。

4.瘀血发黄证

证候：身目发黄，面色晦黯，胁肋痞块，身体消瘦，午后低热，齿鼻衄血，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉细涩。

辨证：病程日久，瘀血阻络，胆汁外溢，阻滞气机，消灼真阴，迫血妄行。

治法：活血化瘀。

方药：血府逐瘀汤加减。

当归10g，生地黄10g，桃仁10g，红花6g，枳壳10g，赤芍15g，柴胡10g，甘草10g，川芎10g，大黄10g，鳖甲30g（先煎），莪术10g，青蒿10g，银柴胡10g，水牛角90g（先煎），牡丹皮10g，丹参15g，茵陈30g。

5.寒湿发黄证

证候：黄色晦黯，欠光泽，腹胀脘闷，乏力便清，神疲畏寒，舌质淡胖，苔薄白或腻，脉濡缓。

治法：温化寒湿。

方药：茵陈术附汤加减。

茵陈30g，附子6g，干姜10g，白术15g，甘草10g，茯苓15g，泽泻10g，车前子15g（包煎），猪苓15g，厚朴10g，广藿香10g，紫苏梗10g，柴胡10g，郁金10g，香附10g。

三、临证权变

黄疸乃邪气为病，且因感染程度、年龄、体质等不同，治疗转归及预后亦有所不同，大抵黄疸初期，皆以邪实为主，故以祛邪为第一要义，特别是疫黄，首当清热解毒，祛邪以安正。若病情不能及时得以控制，常可导致毒邪内陷，形成燎原之势，攻伐心肝，耗竭真阴，而出现高热神昏谵语等症，此时用安宫牛黄丸、紫雪丹等重剂清心解毒，镇惊开窍之剂则无济于事。若痰热互结，蒙蔽心神者，可与至宝丹芳香辟秽、涤痰开窍。值得注意的是治必得体，用药适当，不可过用甘寒。若由寒湿而致发黄，治用温化，不能专用清利，否则，反会损伤阳气。如用茵陈利湿，必须配以附子、干姜温阳之品，取其温阳以化湿邪。整个治疗过程中，均须固护胃气。特别是黄疸退后，邪未尽除、正气未复之际，调补胃气，对于清除余邪，巩固疗效，促进痊愈，尤为重要。若误认为黄退病愈，放松治疗，则邪气可由气分深入血分，瘀结不散，留于胁下，而成癥块，甚者脾气受抑，转输不利，而成臌胀。

本病失治误治，迁延日久，亦可导致阳微欲脱，或热陷营血，煎灼真阴，而使病情进一步恶化。此时治疗更须积极慎重，阴虚风动者，可选用大定风珠、三甲复脉汤、阿胶鸡子黄汤滋阴息风。热盛生风者，可加羚羊角、珍珠母等清肝息风；热毒深入血分而见吐血、便血者，可用犀角地黄汤加地榆炭等凉血止血；热闭神昏者，速当用至宝丹等醒神开窍；若脾气衰微，阳气欲脱，汗出肢冷者，可用大剂参芪附子等回阳救逆，待病情好转后，再从本治之。