第二十八节　胁痛

胁痛是指以一侧或两侧胁肋疼痛为主的病证。病位在肝胆，病性有虚有实，也有虚实夹杂者。实证以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先；虚证多属阴虚、血虚；实证日久，邪尚未退，阴血已伤，可出现虚实夹杂之证。常见于西医的肝硬化。根据临床表现，代偿期肝硬化多属于中医学的“癥积”范畴，失代偿期出现腹水者则属于“臌胀”范畴。其他尚涉及“黄疸”“胁痛”“水肿”“血证”等病证。

一、病因病机

1.肝郁阻络

因情志不遂或暴怒伤肝，肝失条达，肝气郁结，疏泄不利，气阻络痹，而致胁痛。

2.瘀阻胁络

气郁日久，血行不畅，逐渐瘀血停滞，阻滞肝胆，出现胁痛，或因外伤，强力负重，致使胁肋受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦可引起胁痛。

3.肝胆湿热

湿热多受于外，亦可由内而生，外感湿热，郁于肝胆，肝失疏泄，胆失通降，引起胁痛；湿热内生者，多因过食肥甘，损伤脾胃，运化失常，积湿生热，蕴结于肝胆，致肝胆疏泄失常，致使胁痛。

4.肝阴不足

久病体虚或劳伤精血，肝阴亏虚和肾阴不足，肝血亦亏，胁络失养，造成胁痛。

综上所述。胁痛的病变主要在肝胆，其病机辨证，除气滞血瘀，伤及肝胆胁络外，同时也和脾胃、肾有关，临证所见有虚有实，而以实证为多，实证以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先，虚证多属阴血亏虚，肝络失养，此外，实证日久化热伤阴，肝肾阴虚，亦可出现虚实并见。

二、辨证论治

临床辨证应分清气、血、虚、实。气滞、血瘀、湿热而致的胁痛，多为实证；肝阴不足而致的胁痛则为虚证。气滞日久常可导致血瘀；血瘀或湿热日久，又可兼有气滞。如实证化热伤阴或虚证兼有气滞，则又可虚实并见。虚证和实证并不是一成不变的，辨证时应全面分析，辨明主次。治疗应以通为主。实证多采用理气、化瘀、清热、利湿等法；虚证以滋阴柔肝为治，同时亦可适当加入理气之品，疏通肝气以提高疗效。但理气不宜辛燥，以免更伤其阴，可选辛平调气之品。

1.肝郁气滞证

证候：情志抑郁，善太息，嗳气后觉舒，两侧胁肋或少腹胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩部，或有乳房胀痛，且情绪激动则痛剧；伴有纳呆，脘腹胀痛；舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气。

方药：柴胡疏肝散加减。

柴胡12g，香附15g，枳壳12g，陈皮6g，川芎15g，白芍30g，青皮10g，川楝子10g，郁金10g，牡丹皮12g，栀子12g，延胡索12g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，薏苡仁30g，神曲15g，苍术10g，香附10g，甘草6g。

2.血瘀阻络证

证候：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜更甚，面色晦黯，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。

桃仁10g，红花6g，当归15g，生地黄15，川芎15g，赤芍15g，牛膝15g，桔梗15g，柴胡12g，枳壳12g，三棱12g，莪术12g，鳖甲30g（先煎），穿山甲6g，丹参10g，三七6g，桔核15g，荔枝核10g，甘草6g。

3.湿热蕴结证

证候：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或牵及肩背；伴有身热不扬，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，腹胀尿少，或有黄疸；舌红，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，理气通络。

方药：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草10g，黄芩15g，栀子10g，泽泻15g，川木通10g，当归15g，生地黄15g，柴胡12g，车前子15g（包煎），茵陈30g，黄柏12g，金钱草30g，海金沙30g（包煎），郁金15g，黄芪15g，白芍30g，枳壳10g，木香10g，鳖甲30g（先煎），穿山甲6g，甘草6g。

4.肝阴亏虚证

证候：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重；伴有口干咽燥，五心烦热，两目干涩，头晕目眩；舌红少苔，脉弦细数。

治法：滋阴柔肝，养血通络。

方药：一贯煎合四逆散。

北沙参15g，麦冬15g，当归15g，生地黄15g，枸杞子15g，川楝子10g，炒栀子12g，莲子心6g，黄精15g，女贞子5g，鳖甲30g（先煎），穿山甲6g，柴胡10g，白芍30g，枳壳10g，橘核15g，荔枝核10g，菊花10g，甘草6g。

三、临证权变

胁痛一证，其应较多，临证应结合兼证，注意病的变化。

肝郁胁痛，失治误治，日久气郁血瘀，可以转化为瘀血胁痛，治疗则应在理气之中，重以祛瘀通络。久病致虚，或久郁成劳，又可出现肝血不足，虚实互见之证，治疗又当以养血柔肝为主。外感胁痛的病理转归，也是如此，如外感胁痛多属湿热蕴结于肝胆致病。病久邪不去者，亦可见肝胆疏泄失职，气滞血瘀，邪毒久羁而耗伤肝血肝阴者，可转为虚实错杂之证，二者治疗又当与瘀血胁痛，肝阴不足胁痛相互参照。

四、调护

重视精神调养，使患者保持乐观、愉快的情绪。饮食调养，加强运动。

五、应用案例

刘某，女，33岁，教师。2010年3月21日初诊。头晕目眩，心悸不安，乏力，胁下及少腹时发隐痛，食欲缺乏，大便成形，小便黄色，肝功检查不正常，舌质紫，苔薄白，脉弦细。宜疏肝理气，清热养血。处方：牡丹皮10g，栀子10g，当归10g，白术15g，柴胡10g，茯苓30g，甘草6g，白芍30g，茵陈30g，白英30g，生龙骨牡蛎各30g（先煎）。14剂水煎服。

二诊（4月4日）：胁下隐痛，腰背疼痛，疲乏，舌红苔薄白，脉弦。宜疏肝理气止痛。处方：柴胡10g，枳壳10g，牡丹皮10g，黄芩10g，川楝子10g，黄芪30g，白芍30g，甘草6g，山药30g，女贞子12g，川续断15g，桑寄生30g，杜仲15g。此方加减服四周。

三诊（5月3日）：睡眠转佳，胁下不适，食欲欠佳，舌质红苔薄白，脉弦。宜疏肝清热，和胃养血。处方：牡丹皮10g，栀子10g，当归10g，白术30g，鸡内金15g，柴胡12g，茯苓15g，桑叶15g，山楂15g，郁金10g，白芍30g，甘草6g。此方加减服3个月，证愈，随访半年无复发。

按：本例患者，屡检肝功能异常，及湿热久郁肝胆，肝气失于疏泄，郁火上炎，故用疏肝泻火、清热利湿的丹栀逍遥散加味而收效。