第二十七节　便秘

便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。基本病机为大肠传导功能失常，病位在大肠，与脾、胃、肝、肾、肺等脏腑功能失调有关。病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。相当于西医的功能性便秘。

一、病因病机

便秘多由胃肠积热，气机郁滞，气血阴津亏虚、阴寒凝滞，使大肠传导功能失常所致。病位虽在肠，但与肺、脾、胃、肾都有密切关系。肺与大肠相为表里，肺热壅遏，大肠传导失司；脾主运化，为气血生化之源。阳虚则津液不行，大肠艰涩，气虚则无力传送，血虚则津枯，大肠失润，均能导致大肠传导功能失常；胃热蕴积，肠道热结津亏；肾主二便，寓真阴真阳，真阴一亏，则肠道失润，真阳一亏，则不能温煦化气行津，温润肠道，均致津枯便秘。

1.素体阳盛

阳盛之体，或过食辛热厚味，恣饮酒浆，或热病之后，余邪未尽，伤津耗液，导致燥热内结，肠液不布，而成热秘。

2.阳虚体弱

素体阳虚或老年体衰，下元亏损，温煦无权，寒浊凝结，津液不行，以致肠道艰于传送，而成冷秘。

3.情志失和

因忧愁思虑，情志不舒，或久逸少动，每致气机郁结，使大肠通降功能失常，糟粕内停，不得下行，而成气秘。

4.气血两虚

素体阴虚，或病后、产后以及年老体弱，气虚无力运行，而成虚秘。精血不足，肠失濡润，亦使大便排出困难。

二、辨证论治

辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘；虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。便秘的治疗应以通下为主，但绝不可单纯用泻下药，须辨清虚实，结合辨证加以配伍。实秘为邪滞胃肠，壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失濡养，推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。

（一）实秘

1.热秘证

证候：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，小便短赤，面红心烦，或有身热，舌质红，苔黄或黄燥，脉滑数。

治法：泻热导滞，润肠通便。

方药：麻子仁丸加减。

生大黄6g（后入），火麻仁15g，枳壳10g，厚朴10g，杏仁10g，郁李仁10g，瓜蒌仁15g，生地黄15g，玄参30g，麦冬15g。

2.气秘证

证候：排便困难，大便干结或不干，嗳气频作，胁腹痞闷胀痛，舌淡红，苔薄腻，脉弦。

治法：顺气导滞，攻下通便。

方药：六磨汤加减。

木香10g（后入），乌药10g，沉香3g，枳壳15g，槟榔15g，大黄10g（后入），黄芩15g，栀子15g，厚朴15g，柴胡10g，莱菔子10g。

3.冷秘证

证候：大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，手足不温，口淡不渴，恶寒发热，舌淡苔白而滑润，脉弦紧有力。

治法：攻逐寒积。

方药：三物备急丸合大黄附子汤加减。

生大黄6g，细辛3g，枳壳10g，附子10g，厚朴10g，川楝子10g，干姜6g，砂仁10g（后入），木香10g（后入），白豆蔻10g，甘草6g。

（二）虚秘

1.气虚证

证候：大便不干，虽有便意而临厕努挣乏力，难于排出，挣则汗出短气，便后疲乏，面白神疲，肢倦懒言，舌淡嫩，苔白，脉弱。

治法：补气健脾，润肠通便。

方药：黄芪汤加减。

黄芪15g，火麻仁15g，陈皮15g，当归10g，党参30g，白术30g，何首乌15g，生地黄15g，黄精30g，茯苓15g，川芎10g，白芍30g，甘草6g。

2.阴虚证

证候：大便干结，状如羊屎，形体消瘦，或见颧红，眩晕耳鸣，心悸，腰膝酸软，舌质红，少苔，脉细数。

治法：滋阴补肾。

方药：六味地黄汤加减。

生地黄15g，熟地黄15g，山药30g，山茱萸15g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮10g，火麻仁15g，玄参30g，玉竹15g，石斛15g，何首乌15g。

3.血虚证

证候：大便干结，面色淡白无华，心悸健忘，头晕目眩，唇舌淡白，脉细。

治法：养血润燥。

方药：润肠丸加减。

当归10g，生地黄15g，火麻仁15g，桃仁15g，枳壳10g，何首乌15g，玉竹15g，酸枣仁15g，柏子仁15g，郁李仁15g，瓜蒌仁15g，远志15g。

4.阳虚证

证候：大便干或不干，排出困难，面色白，手足不温，喜热怕冷，腹中冷痛，或腰脊冷重，舌淡苔白，脉沉而迟。

治法：温润通便。

方药：济川煎加减。

肉从蓉15g，牛膝15g，当归10g，枳壳15g，火麻仁15g，附子9g，干姜6g，肉桂6g，木香10g（后入），半夏9g，砂仁6g，郁李仁15g，瓜蒌仁15g。

三、临证权变

热秘宜清热通下，但往往兼有津液耗伤，故又须加入生地黄、玄参等养阴生津之品；由于热盛、便燥，又可兼痔疮便血，常加槐花、地榆以清肠凉血；若痰热壅肺，肺气不降，致大肠热结便秘者亦属常见，又当加入黄芩、瓜蒌等清肺润肠之品。如属阴虚便秘者，宜滋阴润肠通便，火麻仁、玄参、玉竹常用。虚实夹杂者，当攻补兼施；如热秘兼有气虚者，又当攻下泄热与补益气血同用。

便秘日久，气机阻滞，腹胀而痛，呕吐，需辨寒热，或温下，或寒下；年老体弱者，还须配合扶正。便秘有时往往引起头晕、头胀痛、失眠、烦躁易怒等，又宜清肝通便，芦荟为常用之品。大便干燥，除引起肛裂出血外，还因过度用力努挣，诱发疝气，又须随证施治。

四、调护

要预防便秘的发生，饮食不偏食，更不应过食煎炒、酒类、辛辣的食品，宜多食粗粮蔬菜，多饮水；改去久坐少动的习惯，应多活动以流通气血；养成定时登厕的习惯。排便困难者，可选用下列按摩方法帮助排便。按摩腹部从右下腹沿结肠方向，向上、向左、向下循环按摩，反复多次，直至排便时停止。轻压会阴部，会阴系诸阴之会，司二阴，助排便。或轻叩尾骶部，亦可促使排便。

五、应用案例

李某，女，74岁，2010年6月20日初诊。主诉便秘两年余。现便秘难解，解不净，2～3日1行；多梦，偶有心慌，纳可，余正常。舌下青紫，舌黯，苔黄腻，脉沉弦。辨证精血亏虚，湿热蕴结，气机阻滞。治宜补益精血，化湿行气，润肠通便。处方：全瓜蒌30g，薤白12g，丹参20g，陈皮10g，生何首乌15g，火麻仁15g，郁李仁15g，当归12g，决明子30g，生黑芝麻30g，蜂蜜30g（冲服），蔻仁5g，枳实6g，枳壳6g。14剂，水煎服，每日1剂。嘱平时多食新鲜瓜菜和适当运动。

二诊：2010年7月4日。大便仍难解，日1次；打嗝，偶反酸，晨起口苦；小便有异味。舌黯，苔黄腻，脉沉弦。处方：全瓜蒌30g，薤白12g，丹参20g，陈皮10g，生何首乌15g，蔻仁5g，枳壳10g，佩兰10g，火麻仁15g，郁李仁15g，当归12g，决明子30g，生黑芝麻30g。14剂，水煎服，每日1剂。药后大便易解，日1次，余无不适。