第二十六节 痢疾
痢疾，《内经》称为肠澼，指大肠传导功能失调，致使大便频而腹痛，里急后重，便下赤白脓血。因其有里急后重，闭滞不利的特点，故又称为“滞下”。痢疾四季均可发生，夏秋季尤为多见。临证应与泄泻相鉴别。中医学的痢疾与西医学的痢疾病名相同，部分临床表现一致。
一、病因病机
痢疾病位在肠，病机重点是肠中有滞，即湿热、寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传导，凝滞气血，脂膜血络受损；而泄泻病位在脾，病机重点是脾失运化，湿浊内生，清浊不分，混杂而下。临床表现方面，痢疾大便次数多而粪便少，痢下赤白脓血，泄泻，稀薄粪便，颜色黄或白，无赤白脓血；痢疾下痢不爽，里急后重，泄泻，泻下爽利甚至滑脱不禁；痢疾必有腹痛，伴里急后重，腹痛呈持续性，时轻时重，便后痛减而不停止，而泄泻之腹痛或有或无，多伴有肠鸣腹胀，呈阵发性，泻后痛减。因两病都为外感时邪、饮食所伤，故在一定条件下又可以互相转化，或先泻而后转痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，病机由浅入深；先痢而后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利后滞者难治”。
1.感受外邪
暑湿、疫毒之邪，侵及肠胃，湿热郁蒸，或疫毒弥漫，气机阻滞，湿热壅盛与气血搏结，气滞血腐，化为脓血而成湿热痢，甚则为疫毒痢。也有因寒湿之邪内侵胃肠而发者，因寒性凝结，湿性黏滞，寒湿相兼，气血凝滞，与肠中秽浊之物相结而成寒湿痢。
2.饮食所伤
饮食失节，或误食不洁之物，或平素好食肥甘厚味，酿成湿热，湿热内蕴，腑气壅阻，气血凝滞，化为脓血，则成湿热痢；若湿热久郁不清，又易伤及阴血，而形成阴虚痢；若平素恣食生冷，损伤脾胃，脾虚不运，水湿内停，中阳受困，湿从寒化，寒湿内蕴，肠中气机受阻，气滞血瘀，与肠中腐浊之气相搏结，化为脓血而成寒湿痢。
3.内伤七情
郁怒伤肝，肝气犯脾，气滞血涩，饮食难化，日久胶结，可下痢赤白黏冻；忧虑伤脾，运化失职，饮食停积，与气血胶结而酿成痢疾。常为休息痢的诱发因素。
4.脾肾虚弱
久痢不愈，必使脾胃受损，继而及肾。而寒湿之痢，易伐中阳，而致命门火衰；湿热之痢，易耗津液，以致肾阴亏虚。又如脾肾素弱者，又感寒湿之邪，或因痢过服寒凉通下之剂，每致阳气更弱，则易成虚寒痢。
二、辨证论治
1.湿热痢
证候：腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：化湿解毒，调气行血。
方药：芍药汤加味。
黄芩10g，黄连6g，大黄10g，槟榔30g，当归10g，芍药30g，肉桂10g，穿心莲10g，黄柏10g，秦皮10g，白头翁15g，马齿苋30g，神曲10g，木香10g（后入），甘草6g。
2.疫毒痢
证候：发病急骤，腹痛剧烈，里急后重频繁，痢下鲜紫脓血，呕吐频繁，寒战壮热，头痛烦躁，精神极其萎靡，甚至四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，惊厥抽搐，瞳仁大小不等，舌质红绛，苔黄腻或燥，脉滑数或微细欲绝。临床亦可下痢不重而全身症状重者，突然出现高热，神昏谵语，呕吐，喘逆，四肢厥冷，舌红苔干，脉弦数或微细欲绝。
治法：清热凉血，解毒清肠。
方药：白头翁汤加味。
白头翁15g，黄连6g，黄芩10g，黄柏10g，秦皮10g，当归10g，芍药15g，木香10g（后入），槟榔10g，马齿苋30g，地榆10g，贯众10g，甘草6g。
3.寒湿痢
证候：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。
治法：温中燥湿，调气和血。
方药：不换金正气散加味。
藿香10g，苍术10g，厚朴10g，法半夏9g，陈皮10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，防风10g，木香10g（后入），枳实10g，桂枝10g，炮姜15g，芍药30g，当归10g。
4.虚寒痢
证候：久痢缠绵不已，痢下赤白清稀或白色黏冻，无腥臭，甚则滑脱不禁，腹部隐痛，喜按喜温，肛门坠胀，或虚坐努责，便后更甚，食少神疲，形寒畏冷，四肢不温，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。
治法：温补脾肾，收涩固脱。
方药：桃花汤合真人养脏汤加减。
党参30g，白术15g，粳米30g，干姜10g，附子10g，当归10g，芍药15g，赤石脂30g（包煎），诃子10g，肉豆蔻10g，芡实30g，莲子肉30g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），炙甘草6g。
5.休息痢
证候：下痢时发时止，日久难愈，常因饮食不当、感受外邪或劳累而诱发。发作时，大便次数增多，便中带有赤白黏冻，腹痛，里急后重，症状一般不及初痢、暴痢程度重。休止时，常有腹胀食少，倦怠怯冷，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。
治法：温中清肠，调气化滞。
方药：附子理中汤合平胃散加减。
附子10g，党参30g，白术15g，干姜10g，苍术15g，乌梅15g，肉豆蔻15g，石榴皮10g，厚朴10g，陈皮6g，神曲15g，山楂15g，甘草3g，大枣6枚，生姜3片。
三、临证权变
1.本病可因感邪不同，体质差异，失治误治等因素，可使痢疾病证互为传变，或致变证丛生。故治疗时应在常法基础上，权变而治。
2.湿热痢若因失治，可致湿热鸱张，上攻于胃，则呕吐不食，而为噤口痢。湿热闭遏阳气，转为厥逆，或寒凉过剂，亦可热从寒化，而为寒湿痢。如迁延日久，耗伤正气，或补涩太早，肠中余滞未消，以致时发时止，为休息痢。如久不愈，素体阴虚，也可转为阴虚痢。
3.寒湿痢若素体阳虚，治疗不当，缠绵日久，导致脾肾亏虚，则可变为虚寒痢或休息痢。或阻遏脾阳，胃家虚冷，上逆呕吐则为噤口痢。若湿遏日久，而从热化，则可变为湿热痢。
4.疫毒痢若治不及时，正不胜邪，常可暴痢致脱。亦可因热毒上攻，而成噤口痢。若治疗不彻底，余邪未清，则可变为休息痢。
5.噤口痢若损伤胃阴，可转为阴虚痢。若脾阳受损，则可向虚寒痢转化。若下痢无度，饮食不进，阳气日衰，极易厥逆。
6.休息痢可因湿热遏伏，因故诱发而为湿热痢。亦可因脾胃亏损，寒湿素盛，诱发为寒湿痢。
7.劳痢是因久痢不愈，脾胃虚弱，久而及肾，或劳役过度及禀赋不足，脾肾素虚者而患痢，以致精血被夺，百脉空虚为劳痢。治宜建中益胃，敛精渗湿，方用四君子汤加山药、莲子。
8.阴虚痢治宜坚阴泄热，扶正止痢。方用黄连阿胶汤合驻车丸去干姜。
9.本病初起兼有表证者，宜用葛根芩连汤，解表清里。
四、调护
痢疾一证，多与恣食生冷、不洁及变质的食物有关。故平时饮食要有节制，不食生冷不洁食物；纳凉取暖要适度。在易于发生痢疾的夏秋季节，可常食些大蒜瓣，对本病有预防作用。痢疾因湿热疫毒致病者，具有传染性，要注意隔离患者的食具、呕吐物、剩余食物，便盆及粪便均应消毒处理。医护人员必须严格遵守各项消毒、隔离制度，以防传染自己或他人。饮食以清淡易消化的食物为宜，且应少食多餐。