第二十五节　泄泻

泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证。多由脾胃失健，湿邪内盛而致清浊不分，并走大肠而成。脾虚湿盛是导致泄泻的基本辨证。急性暴泻以湿盛为主，病属实证。慢性久泻以脾虚为主。其他如肝气乘脾或肾阳虚衰所引起的泄泻，病属虚实夹杂证或虚证。而湿盛与脾虚又往往互相影响，互为因果，故暴泻迁延日久，每可从实转虚；久泻复因外感、饮食所伤，亦可引起急性发作，表现虚中夹实的证候。本病与西医的腹泻含义相同，可见于多种消化系统病变。

一、病因病机

1.感受外邪

外邪致泻，以寒、湿、暑、热较为常见，其中尤以湿邪最为多见。因为脾喜燥恶湿，故湿邪最易困阻脾土，脾失健运，水谷混杂而下，而引起泄泻。湿邪多与寒、暑、热邪相兼为病，兼寒者，寒湿属阴，易伤阳气，致寒湿内盛，脾阳受困，失其温运，故其泻下清稀滑利，甚者泻下如注。兼热者，湿热蕴结肠中，火热之性疾速，故泻下急迫腐臭。热熏灼于胃，则津失濡润，熏灼膀胱则尿少黄赤，热甚则发热，兼暑者，暑湿停阻胃肠，暑热与湿浊下迫，故泻下秽浊，甚则水泻如注。腑气不通，浊气不降，则胸闷腹胀。暑热熏蒸则汗出，湿邪黏滞难去则汗出不解。

2.饮食所伤

饮食过量、恣食肥甘、饮食不洁之物，则食滞不化或湿热内蕴，损伤脾胃，失其运化传导，水谷不化，湿浊宿食，积成秽浊，故泻下腐臭，泻后痛减的伤食诸症。

3.脾胃虚弱

饮食失宜、劳倦所伤、久病等所致脾胃虚弱，则脾胃运化升降功能失常，不能运化水谷精微，水谷停滞，混杂而下，而成泄泻。

4.肾阳虚衰

久病或年老体弱之人，肾阳多趋虚衰，肾阳虚则不能温暖脾胃，则脾失运化，肾虚不能固胃关，湿浊下注而成泄泻。其泄泻多发生在黎明前，故又名“五更泄”。

二、辨证论治

泄泻的基本辨证为脾虚湿盛，故其治疗原则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿；同时根据寒湿、湿热不同，分别采用温化寒湿、清化湿热之法，结合健运脾胃。慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿；若夹有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。

1.寒湿困阻证

证候：泻下清稀，甚至如水样；伴腹痛肠鸣，脘闷食少；或见恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛；舌苔薄白或白腻，脉濡缓。

治法：芳香化湿，疏表散寒。

方药：藿香正气散加减。

广藿香10g，白术10g，桔梗15g，茯苓15g，陈皮10g，法半夏9g，厚朴10g，大腹皮10g，紫苏叶10g，白芷10g，大枣6g，生姜3片。

2.湿热蕴肠证

证候：泻下急迫，泻如水注，或泻而不爽，大便色黄而臭；伴腹痛，烦热口渴，小便短赤，肛门灼热；舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法：清热利湿。

方药：葛根芩连汤加减。

葛根15g，黄芩10g，黄连6g，车前子30g（包煎），陈皮10g，木香6g（后入），金银花15g，连翘10g，茯苓15g，通草6g，甘草6g。

3.饮食停滞证

证候：泻下粪便臭如败卵，夹有不消化之物，腹痛肠鸣，泻后痛减；伴脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食；舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

治法：消食导滞。

方药：保和丸加减。

山楂15g，神曲15g，莱菔子10g，陈皮6g，法半夏6g，茯苓15g，连翘15g，鸡内金15g，炒谷芽15g。

4.肝气乘脾证

证候：泄泻腹痛，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发，腹痛欲泻，泻后痛减；平素多伴胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作；舌苔薄白或薄腻，脉细弦。

治法：抑肝理气，扶脾止泻。

方药：痛泻要方合越鞠丸加减。

白芍15g，防风10g，白术10g，陈皮10g，川芎10g，香附10g，神曲15g，栀子10g，苍术10g，乌梅6g，木瓜15g，诃子6g。

5.脾胃虚弱证

证候：大便时清时泻，反复发作，饮食稍有不慎，大便次数增多，可见完谷不化；伴饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色少华，肢倦乏力；舌质淡，苔白，脉细弱。

治法：健脾补胃，益气止泻。

方药：参苓白术散加减。

党参30g，炒白术15g，茯苓15g，炒白扁豆30g，炒薏苡仁30g，山药30g，莲子30g，砂仁10g（后入），木香6g（后入），桔梗15g，陈皮6g，炙甘草6g。

6.肾阳虚衰证

证候：泄泻多在黎明之前，脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化，泻后则安；伴形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸软；舌质淡，苔白，脉沉细。

治法：温肾健脾，固涩止泻。

方药：四神丸加减。

补骨脂15g，肉豆蔻15g，吴茱萸3g，五味子6g，附子6g，肉桂3g，干姜6g，莲子30g，芡实30g，海螵蛸30g，大枣6枚，生姜5片。

三、临证权变

无湿不作泻。故健脾利湿是治疗本病主法。如湿浊阻遏偏于上焦，兼有呕恶不能食者，则以芳香化浊为宜；湿阻中焦，则应苦寒燥湿；湿盛下焦，水泻不止者，以利湿为主；久则可加肉豆蔻、诃子等收敛止泻。

在临床上，湿邪常兼夹它邪合而为患。如有寒湿者，当以温化；兼湿有热壅滞肠道者，权当清热燥湿，坚阴止利；若湿热相搏，膀胱气化不利者，以清热利湿为主，使湿热从小便而去。若能识证应变，获效并不甚难。

如果治不得法，泄泻不止，最易造成竭阴亡阳气脱之变。当急以参附汤、生脉散等回阳固脱、益气生津敛阴之剂。此外，失治误治，伤及肠胃者，常可由实转虚，造成下利清谷，久泻不止，甚或由脾及肾，造成下元不固，滑脱不禁，则当以温补脾肾，补火生土，固本为要，如四逆汤、实脾饮、赤石脂禹余粮丸势在必行。若久利脱肛，中气下陷者，补中益气汤、举元煎运用得当，也可使病情有向愈之机，否则，一败不起者，亦在所难免，务当慎之。

四、调护

泄泻属脾胃运化失常。故饮食宜清淡，以容易消化，少渣少油的食物为主。忌食煎炒肥甘厚味，暴泻耗伤胃气者，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。虚寒泄泻，亦可予淡姜汤饮之，以调和胃气，温振脾阳。

五、应用案例

马某，女，42岁，张家口人。2009年9月5日初诊。主诉泄泻三年多。3年前患痢疾，痢止后转为腹泻，每天少则3～4次，多则8～9次，时溏时泻，少腹隐痛，月经来潮，泄泻加重，平时腹部有冷感，伴头晕、心悸、腰酸、疲乏无力，用过多种中西药，久治不愈。面色枯黄，神疲无力，语声低微，四肢不温，舌苔白腻，脉沉细。证属脾肾阳虚，寒湿内蕴。治则温肾健脾，固涩止泻。方选四神丸、四君子汤合桂附理中汤复方治之。

熟附子10g，肉桂6g，炮姜6g，补骨脂15g，吴茱萸6g，肉豆蔻15g，五味子6g，党参30g，苍白术各15g，茯苓15g，木香6g，神曲15g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：药后诸症均减，原方出入，继服7剂。

三诊：诸症又减，原方再服月余。后患者来告，病已痊愈而停药。