第三十二节　水肿

水肿是指体内水液潴留，泛浅肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身水肿的一类病证，严重者可伴有胸水、腹水等。多因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利而造成。常见于西医的多种心脏病引起的心源性水肿，肾小球肾炎、肾病综合征引起的肾源性水肿，低蛋白血症、维生素B缺乏症、严重贫血引起的营养不良性水肿、甲状腺功能减退、原发性醛固酮增多症引起的内分泌性水肿，以及特发性水肿等病症。

一、病因病机

人体水液运行，依靠肺气的通调、脾气的转输、肾气的开合从而使三焦能够发挥决渎的作用，使膀胱气化畅行，小便通利，若肺、脾、肾三脏功能障碍，三焦决渎失权，膀胱气化不利，则可发生水肿。

肺为水之上源，主一身之表，外合皮毛，外邪入侵，最易犯肺，若体表为风邪所侵，则肺气失宣，不能通调水道，下输膀胱，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发为水肿。

如久居脾湿之地，或涉水冒雨，水湿内侵，脾为湿困，健运失司，不能升清降浊，以致水湿不得下行，泛滥于肌肤而成水肿，如湿郁化热，湿热交蒸，而小便不利，亦可形成水肿。以上属外湿内侵，湿困脾阳之实证。如劳倦太过、饥饱不调、脾益失运，不能为胃行其津液，散精于肺，以输布全身；使水液停聚，泛于肌肤而为水肿。但因其属劳倦伤脾，脾失健运之虚证。

房劳过度，肾气内伤或劳倦伤脾，日久脾肾俱虚，肾虚则开阖不利，不能化气行水，以致水液停聚，泛滥肌肤，形成水肿。

综上所述，水肿的病因大体可分为外感和内伤两类，外感由风邪、湿邪所致，其水肿多属阳水。内伤为劳倦，饮食，房劳所伤，其水肿多属阴水。

水肿的病理变化，主要与肺、脾、肾三脏有关。如肺失通调水道，脾失转输、制约水湿。肾失蒸化水液，使三焦宣上、疏中、导下功能失常，膀胱气化不利，形成水肿。故水肿的发生，标在肺，本在肾，制在脾。三脏是相关的，无论何脏功能失常，都可相互影响。急性水肿与肺、脾关系较大，特别是肺；慢性水肿与脾、肾关系较为密切，重点在肾。

二、辨证论治

水肿有阴水与阳水之分。阴水为虚证、阳水为实证，两者常相互转化。水肿的治疗以发汗、利尿、泻下为基本大法。阳水以驱邪为主，可以用发汗、利水、攻逐、解毒诸法；阴水则以扶正为主，可以用健脾温肾利水、通阳利水、补气养阴利水等法。

1.风水相搏证

证候：初起眼睑水肿，迅即四肢及全身皆肿，且兼恶风发热，肢节酸楚，小便不利。咽喉红肿疼痛，恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。

治法：疏风清热，宣肺行水。

方药：越婢加术汤加减。

麻黄9g，石膏30g（先煎），白术12g，猪苓12g，茯苓皮15g，泽泻12g，羌活9g，车前子30g，紫苏叶12g，防风9g，牛蒡子9g，射干9g，前胡9g，杏仁9g，生姜3片，大枣6枚，甘草6g。

2.湿毒浸淫证

证候：眼睑水肿，影响全身，小便短少，大便不通，恶风发热，身发疮疡，甚则溃烂，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法：宣肺利水，清热解毒。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

麻黄9g，杏仁9g，连翘12g，赤小豆30g，野菊花12g，蒲公英30g，紫花地丁30g，金银花12g，薏苡仁15g，泽泻12g，苦参12g，土茯苓30g，赤芍6g，大黄9g。

3.湿热壅盛证

证候：遍身水肿，皮肤绷紧发亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌苔黄腻，脉象沉数或者濡数。

治法：分利湿热。

方药：疏凿饮子加减。

槟榔9g，椒目5g，赤小豆30g，羌活9g，秦艽12g，茯苓皮30g，大腹皮30g，生姜皮9g，黄柏9g，泽泻12g，大黄6g，猪苓10g，白术15g，桂枝6g，甘草6g。

4.脾虚湿困证

证候：全身水肿，尤以下肢为甚，按之凹陷，有时晨起水肿甚，纳少便溏，倦怠乏力，腰背酸痛，胫膝酸软，动则气短，尿有余沥，舌质淡红，舌边常见齿痕，苔薄白，脉细弱。

治法：健脾补气，利水消肿。

方药：防己黄芪汤合参苓白术散加减。

黄芪30g，防风6g，炒白术12g，炒党参30g，茯苓30g，山药15g，杜仲12g，续断12g，桔梗15g，砂仁10g（后入），莲子肉15g，车前子30g，大腹皮30g，生姜皮9g，陈皮6g，鸡内金6g，甘草6g。

5.气滞水停证

证候：肢体或全身水肿，胁肋满痛，嗳气则停，纳食减少，面色白，爪甲无华，小便短少，舌苔白或白滑，脉弦。

治法：行气利水。

方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

柴胡9g，炒白芍12g，枳壳12g，川芎9g，香附12g，紫苏梗12g，茯苓15g，炒白术9g，泽泻12g，木香9g（后入），青陈皮各6g，谷麦芽各12g，桃仁10g，红花10g，丹参10g，郁金10g，土鳖虫6g，党参15g，炙黄芪15g。

6.脾肾阳衰证

证候：面浮身体肿胀，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸气促，腰部冷痛酸痛，畏寒神疲，四肢厥冷，小便量少，面色白或灰滞，舌质淡胖，苔白或白腻，脉沉细。

治法：健脾补肾，温阳利水。

方药：济生肾气丸合真武汤加减。

附子12g，巴戟天12g，淫羊藿24g，熟地黄12g，山茱萸12g，山药15g，桂枝9g，炒白术12g，茯苓皮15g，泽泻12g，车前子30g，菟丝子24g，补骨脂12g，丹参12g，党参30g，五味子6g，煅牡蛎30g，煅龙齿15g，姜半夏9g，黄芪30g，炙甘草6g。

7.气阴两虚证

证候：水肿日久，气短乏力，纳少腹胀，手足心热，口干咽燥，头目眩晕，舌红少苔，脉象细数。

治法：益气养阴利水。

方药：防己黄芪汤合六味地黄丸加减。

黄芪15g，防己12g，茯苓皮15g，太子参15g，山药15g，生熟地黄各12g，枸杞子12g，山茱萸12g，泽泻9g，续断12g，女贞子12g，墨旱莲12g，北沙参12g，麦冬12g，黄精12g，炒白术9g。

8.瘀水交阻证

证候：水肿，面、唇、肤色晦滞，腹部青筋暴露，妇女经水暗红或成紫块，经水少闭，舌紫暗或见瘀点，脉涩。

治法：活血利水。

方药：桃红四物汤合血府逐瘀汤加减。

当归12g，赤芍9g，川芎3g，红花6g，桃仁9g，丹参12g，黄芪30g，益母草30g，牛膝9g，马鞭草15g，泽兰12g，车前子30g，郁金12g，延胡索9g，淫羊藿12g，紫河车9g，茯苓30g，薏苡仁15g。

三、临证权变

用佐治三法，是治水肿权变之法。

1.理气

是治疗水肿的辅助方法。理气可以疏肝，调理气机，使三焦通达，水道通畅，同时脾之运化、肾之开阖均与肝脏疏泄功能息息相关，故用理气药，可使水肿消退迅速，常用药物有砂仁、白蔻仁、枳壳、厚朴、槟榔、木香、沉香等。

2.活血

临床上水肿多易导致血瘀，特别是水肿日久，气血虚衰，络脉瘀阻，形成血瘀，则属虚实夹杂之症。此时瘀血不除，则水肿难消，但活血利水药多耗气，故用此类药的同时宜加用补气之药以防之；气充则又能使活血化瘀药物加强其作用。药如桃仁、红花、赤芍、泽兰、益母草、丹参等。

3.清热解毒

水肿初期，有热象者，宜加用清热解毒药，如金银花、连翘、蒲公英、茵陈、鱼腥草之类。若水肿日久，机体阴阳失调，水火失济，气机怫郁，水湿不运，郁而化热，湿热相合，形成虚实夹杂证，或寒湿久郁化热，皆可根据病情，佐以清热燥湿，疗效较好。常用清热燥湿药物有黄柏、黄芩、栀子、黄连。亦可配用解毒药如白花蛇舌草、蒲公英、重楼等。

水肿一病是一种常见疾病。阳水易治，阴水难医，其轻者经正确治疗，多可治愈。也有经治疗水肿消退，转为虚劳者，更有久治不愈而病状恶化者。

四、调护

水肿患者，一般都有脾胃运化功能衰弱，一旦饮食不慎，损伤脾胃，则可加重病势。故宜根据病情适当减盐或禁盐，忌暴饮暴食，勿过食肥甘之品，宜选用既利于治疗，又容易消化吸收的营养食品。

注意精神调养。使患者树立战胜疾病的信心，轻证患者，宜适当锻炼身体，防止复感外邪，以利恢复。

重视饮食调养。选择既有利水消肿作用，又容易消化吸收的饮食。如赤豆汤、冬瓜汤、荠菜汤等均可，在病有好转之后，切忌暴饮暴食，过食肥甘厚味。