第三十三节　淋证

淋证是指因饮食劳倦、湿热侵袭而致的以肾虚、膀胱湿热、气化失司为主要病机，以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。淋证为临床常见病，中医药治疗类属淋证的尿路结石和肾盂肾炎均有较好的疗效。西医学的尿路感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等，当临床表现为淋证时，可参考本节内容辨证论治。

一、病因病机

1.膀胱湿热

湿热多受自于外，亦可由内而生。多食肥甘酒热之品，酿成湿热，下注膀胱；或下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，发而为淋。若湿热客于膀胱者，小便灼热刺痛，则为热淋。若膀胱热盛热伤阴络，迫血安行，血随尿出，则为血淋。若湿热久蕴煎熬水液，尿液凝结，日积月累，聚为砂石，则为石淋。若湿热蕴结于下，以致气化不利，无以分清别浊，脂液随小便而出，尿如米泔或如脂膏而成膏淋。

2.肝气郁滞

郁怒伤肝，肝气失于疏泄，久则血失流畅，脉络瘀阻，或气郁化火，气火郁于下焦，以致膀胱气化不利，而成为淋。临床上淋证常伴有轻重不等的气血不畅表现，若以脐下满闷等气滞表现为主证者，则称为气淋。若中气下陷所致气淋，是气淋的虚证。

3.脾肾亏虚

年老体衰，以劳累过度，房事不节，及久淋不愈，湿热耗伤正气，或淋证过用苦寒，或恣用辛香，败坏脾胃，渐次导致脾肾亏虚。脾虚则中气下陷，肾虚者下元不固，因而小便淋沥不已。中气不足，气虚下陷者，则为气淋。

综上所述，淋证的病因以湿热为主，病位在肾与膀胱，且与肝脾有关。病机为湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。病初多邪实之证，久病则由实转虚；如邪气未尽，正气已伤，则表现为虚实夹杂证候。

二、辨证论治

本病初起属实，久病则虚，常有虚实转化。治疗以实则清利，虚则补益为原则。临床分为热淋、气淋、石淋、血淋、膏淋和劳淋进行辨证。

1.湿热淋证

证候：小便频数，灼热刺痛，小便黄赤，腹痛拒按，寒热起伏，口苦，呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉濡数或者滑数。

治法：清利湿热通淋。

方药：八正散加减。

萹蓄15g，瞿麦15g，滑石30g（包煎），车前子30g（包煎），通草6g，枳实10g，大黄6g，栀子10g，灯心草6g，生地黄15g，白茅根30g，甘草梢6g。

2.石淋

证候：尿中时夹砂石，小便艰涩，尿时疼痛或突然中断，中腹绞痛难忍，尿中带血，舌质红，苔薄黄，脉弦或代数。

治法：清利湿热，排石通淋。

方药：石韦散加味。

石韦15g，冬葵子15g，滑石30g（包煎），萹蓄15g，大蓟15g，薏苡仁30g，竹茹10g，瞿麦15g，小蓟15g，金钱草30g，海金沙15g（包煎），白芍30g，藕节30g，鸡内金15g，黄柏10g，黄连6g，黄芩10g，炙甘草6g。

3.气滞淋证

证候：小便涩滞，淋沥不畅，少腹满痛，舌苔薄白，脉沉弦。

治法：利气疏导。

方药：沉香散加味。

沉香6g，橘皮6g，小茴香6g，白芍15g，枳壳10g，石韦15g，滑石30g（包煎），王不留行10g，郁金12g，青皮6g，乌药6g，炙甘草6g。

4.气虚淋证

证候：小腹坠胀，尿有余沥，面色白，舌质淡，脉虚细无力。

治法：补中益气。

方药：补中益气汤。

黄芪30g，党参30g，白术12g，当归10g，柴胡10g，升麻10g，陈皮6g，熟地黄12g，萹蓄15g，瞿麦15g，鸡内金15g，海金沙30g（包煎），甘草6g。

5.气滞血淋

证候：小便涩痛带血，尿时夹有血块，疼痛满急加剧，心烦，舌尖红，苔黄，脉数。

治法：清热通淋，凉血止血。

方药：小蓟饮子合导赤散加减。

小蓟15g，藕节15g，蒲黄12g（包煎），生地黄12g，灯心草10g，栀子10g，竹叶10g，通草3g，赤芍6g，三七粉3g（冲服），琥珀粉3g（冲服），白茅根30g，甘草5g。

6.肾虚血淋

证候：尿色淡红，尿痛涩滞不显，腰膝酸软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。

治法：滋阴清热，补虚止血。

方药：六味地黄丸合二至丸加减。

生地黄12g，山茱萸10g，山药30g，牡丹皮10g，女贞子15g，墨旱莲15g，小蓟15g，白茅根30g，茯苓15g，泽泻12g，续断12g，狗脊12g，滑石30g（包煎），猪苓10g，龟甲30g（先煎），阿胶10g（烊化冲服）。

7.湿热膏淋

证候：小便浑浊如米泔水，尿道热涩疼痛，舌红苔黄腻，脉濡数。

治法：清热利湿，分清泄浊。

方药：萆薢分清饮。

川萆薢30g，石菖蒲12g，黄柏10g，车前子30g（包煎），薏苡仁15g，白术15g，茯苓15g，莲子心10g，丹参15g，乌药6g，青皮6g，小蓟15g，白茅根30g，藕节15g，栀子10g，龙胆草10g。

8.肾虚膏淋

证候：淋出为脂，涩痛反见减轻，形瘦，眩晕，腰膝酸软乏力，舌淡苔腻，脉细弱无力。

治法：补虚固涩。

方药：膏淋汤。

党参30g，山药30g，生地黄12g，芡实15g，五倍子10g，覆盆子15g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），白芍30g，知母10g，太子参30g，炒白术15g，升麻10g，柴胡10g，菟丝子15g，沙苑子15g，煨益智仁15g。

9.劳淋

证候：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时出，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡，脉弱。

治法：健脾利湿，益肾固涩。

方药：无比山药丸。

山药30g，茯苓15g，熟地黄12g，山茱萸10g，肉苁蓉12g，巴戟天12g，菟丝子15g，五味子6g，赤石脂30g，牛膝15g，黄芪30g，党参30g，车前子15g（包煎），黄柏10g，凤尾草15g。

三、临证权变

淋证中之气、血、石、膏淋，初起都可表现为湿热淋，而且彼此常可相互转化。例如湿热淋在气分，常可转化为血淋；石淋初起可为湿热，久则可转化为虚证之劳淋。说明气、血、石、膏、劳五种不同质的淋证，存在着证情转化，虚实转化，在其转化过程常相互兼杂出现。因而淋证治疗更不能一证一方，常是清热、消石、化瘀相互兼顾，但各有主次之不同。唯理气药可用于不同性质的淋证，不同时期的证情。因为理气能通畅三焦气化，以助通淋利小便，随证情虚实的不同，选用药味药量有轻重之分，对劳淋不宜多用理气，可少佐之，以畅气机。活血药的用法，更应随机权变，初起可少佐活血通络，热甚者用清热凉血，久病淋浊不已者，腰腹痛或尿中有砂石，宜用活血散瘀消石通淋。此皆治法之权变，至于审因治疗，消除病本，仍是主要环节。湿热、气、血、石、膏淋，都应以通淋为主，随其虚实寒热而调之。石淋，应以消石散结为治本，鸡内金、海金沙、山楂、金钱草等皆常用之品。膏淋溺窍病重用通淋祛浊，精窍病宜消瘀散结。虚证劳淋宜补肾，兼调心脾。

四、调护

淋证除热淋伴有高烧者需卧床休息以外，其他淋证一股不需要绝对卧床休息。石淋应增加活动量以帮助石淋排出；劳淋不宜过度疲劳；膏淋应避免体力劳动，血淋要适当休息。要鼓励热淋，石淋患者大量饮水，以利于湿热及结石的排出。淋证患者的饮食宜清淡而富于营养，忌食炙煿厚味、鱼虾海腥、羊肉及辛辣刺激之品。膏淋应忌用脂肪及油脂类食物。