第三十四节　癃闭

癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难，全日总尿量明显减少，小便点滴而出，甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴全无，病势较急者称为“闭”。癃和闭虽有区别，但都是指排尿困难，只是轻重程度上的不同，因此多合称为癃闭。癃闭相当于西医学中各种原因引起的尿潴留。

一、病因病机

1.湿热蕴结

暴病的病理变化，多为湿热之邪郁结膀胱使气化不利，小溲不得畅利排出，甚至点滴难下，为湿热癃闭的主要病理变化。若湿热壅盛，迫及于肺，则肺失肃降，使水道不得通调，导致小便不利。若湿热壅阻中焦，中气受阻，不能运化水湿，水湿停阻影响膀胱气化，亦可引起小便不利。癃闭虽关及肺脾，但必累及肾与膀胱而后发为癃闭。

2.情志因素

因惊恐恼怒等精神刺激，致肝失疏泄，累及下焦气化功能，肾与膀胱气化不利，故小便不通，并兼见胸胁胀满，急躁易怒等气郁的症状，倘迁延失治，尿浊潴留膀胱，久则累及于肾，气阳受损可发展为久病重证。

3.肾元亏虚

多因纵情恣欲，或年老肾衰，或久病尿浊、水肿及暴病癃闭迁延不愈，肾元久伤，阴阳亏虚。属肾阳虚衰者，失于温化则膀胱气化不利，使小便排出无力，点滴难下，肾阳不足，气化无权，故小便潴留不通，有因久病湿热伤阴，或素体阴精暗耗而致阴虚，阴虚则阳无以化，阳失濡养而不能蒸化水气，膀胱失阳气的蒸化，故小便不利，为肾阴虚所致的癃闭。

4.脾阳不振

少数患者素体脾阳不振，升举转输功能不足，影响膀胱气化功能使小便不利，同时出现气虚症状，如面白身倦、乏力等，为脾虚所致的癃闭。

5.络脉受阻

久病跌仆损伤，使络脉受损，渐致血瘀；或房事不节，败精不泄，致使败精瘀血阻滞于肾或膀胱，小便不得通畅，常成为癃闭的主要病理变化。且“久病入络”，不同病理变化所致的癃闭，往往兼有瘀血阻络的因素。

6.肺热气壅

肺乃水之上源，热邪壅于肺脏，肺气失于肃降之职，津液输布功能失常，致水道通调不利，不能下输膀胱，又由于热气过盛，下移膀胱以致下焦为热气闭阻，而成癃闭。

总之暴病多湿热或气滞，久病多肾亏或脾虚，或血瘀，但是某些暴病实证，日久伤正气，可渐至久病虚证，某些久病虚证亦可因尿浊停蓄化热，变成湿热的实证。

二、辨证论治

癃闭的形成与水液代谢功能失调有密切关系。癃者为轻，闭者为重，二者可以互相转化。癃闭日重，浊邪壅滞三焦，三焦气化不得宣行则渐变成关格。癃闭的治疗以通利为原则。癃闭实证宜清化湿热、通瘀散结、调畅气机而通水道；虚证则取补肾健脾而助气化，气化得行，小便自通，通补结合。根据虚实证候表现不同，进行分证论治。

1.膀胱湿热证

证候：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，口干不欲饮，或大便不畅，舌质红苔根黄腻，脉数。

治法：清热利湿，通利小便。

方药：八正散加减。

萹蓄15g，瞿麦15g，炒栀子10g，通草6g，大黄6g，车前子15g（包煎），蒲公英15g，大血藤15g，滑石30g（包煎），石菖蒲12g，郁金12g，甘草6g。

2.肺热壅盛证

证候：小便不畅或者点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或有咳嗽，舌质红，苔薄黄，脉数。

治法：清泄肺热，通利小便。

方药：清肺饮加减。

黄芩10g，桑白皮10g，茯苓15g，猪苓10g，麦冬12g，炒栀子10g，天花粉30g，通草6g，车前子30g（包煎），竹叶12g。

3.肝郁气滞证

证候：小便突然不通或者通而不畅，胁腹胀满，情志抑郁或者心烦易怒，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦。

治法：调畅气机，通利小便。

方药：沉香散加减。

石韦15g，滑石30g（包煎），沉香6g（后入），王不留行10g，郁金10g，枳壳10g，当归10g，陈皮6g，冬葵子10g，白芍30g，大腹皮30g，柴胡12g，甘草6g。

4.痰瘀阻塞证

证候：初起自觉排尿不畅，渐致滴沥不爽。若因尿路狭窄，肿物阻塞者，尿出如线细，小腹胀满，隐隐作痛，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

治法：行瘀散结，通利小便。

方药：代抵当丸加减。

大黄10g，玄明粉10g（后入），生地黄15g，当归12g，鳖甲30g（先煎），桃仁10g，肉桂6g，生牡蛎30g（先煎），王不留行10g，夏枯草30g，土茯苓30g，萆薢15g。

5.脾气不升证

证候：时欲小便而不得出，或量少而不爽利，小腹坠胀，气短，语声低微，精神疲乏，不思纳食，舌淡苔薄，脉弱。

治法：升清降浊，化气行水。

方药：补中益气汤合春泽汤。

炙黄芪30g，炒党参30g，炒白术15g，茯苓15g，当归10g，麦冬10g，肉桂10g，陈皮10g，猪苓15g，柴胡10g，炙升麻10g，泽泻10g，覆盆子15g，益智仁15g，炙甘草6g。

6.命门火衰证

证候：小便不通或者点滴不爽，排出无力，面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软，舌淡苔白，脉沉细而尺弱。

治法：温阳益气，补肾利水。

方药：济生肾气丸加减。

附子12g，肉桂3g，熟地黄12g，山茱萸12g，山药15g，杜仲12g，续断12g，牛膝10g，茯苓15g，车前子30g（包煎），泽泻12g，淫羊藿10g，仙茅12g，补骨脂12g，牡丹皮10g。

三、临证权变

本病治法首先是通利小便以应急，但单纯用通淋利尿药，难以消除其致病之因。即或小便暂得通利，亦难根治。故治癃闭必是审因施治，调理脏腑气机，宣畅三焦气化，以通调水道为主要方法。一般实证以清泄湿热，消瘀散结，宣畅气机，与通利小便并用；虚证属阳气虚者，宜温补脾肾，属阴血虚者，宜滋养阴血，与通利小便药并用。而滋补与通利孰多孰少，当灵活权变。癃闭发作急，少尿无尿，以致尿液蓄留，有浊毒内攻之势的实证，单用通利小便药往往难以奏效，腑以通为用，小便不利，可用通二便的方法，如大黄、黑白丑等，通腑泻浊，多能收功。若癃闭由水肿、尿浊、淋证逐渐演变而成，小便点滴难下，渐至闭塞不通者，可用补气升提法，助气化令清阳之气得升，浊阴之邪下降，用党参、黄芪之类补气，以升清降浊，配以桔梗、杏仁等，开宣肺气，使上窍开而下窍自行。此皆权变之法。同时须注意审因，因跌仆撞伤者，当活血行瘀；败精凝滞者，当消瘀散结；结有砂石者，当消石通利；热病津枯者，当滋阴生津，此皆随证化裁之法。总之，治癃闭着眼于通利。实证宜通腑，虚证宜升补，不论虚实都当行气，随病不同，兼用活血、散结，都应灵活立法处方。

对于尿潴留的癃闭患者，除内服药物治疗外，尚可用外治法治疗：

取嚏或探吐法，打喷嚏或呕吐，前者能开肺气，后者能举中气而通下焦之气，是一种简单有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也有的用皂角粉末0.3～0.6g，鼻吸取嚏。

外敷法可用葱白500g，捣碎，入麝香少许拌匀，分2包，先置脐上1包，热熨约15分钟，再换1包，以冰水熨15分钟，交替使用，以通为度。

四、调护

癃闭患者因心情紧张或忧思恼怒致病者居多，必须加强精神护理，解除患者的紧张情绪，保持心情舒畅，切忌忧思郁怒。实证癃闭，饮食以清淡为宜，并注意防止外邪侵入，消除助湿生热的各种因素，如忍尿、过食肥甘等。虚证癃闭要节情欲，勿过劳，以促进疾病早日康复。

五、应用案例

卢某，女，57岁，1964年4月20日初诊。小便癃闭已二十余天，赖导尿管排尿。四肢厥冷，面色无华，腰痛头晕，胸脘气滞不舒，小腹胀满。素体虚弱，曾患小便淋沥不尽之症。苔薄根腻，舌质淡，脉细。肾阳亏损，膀胱气化不利，治拟温肾通阳，益气利水。

处方：黄芪30g，桂枝9g，桔梗4.5g，炒杜仲9g，白蒺藜9g，穞豆衣9g，炒枳壳9g，车前子30g，泽泻9g，济生肾气丸6g（包煎）

二诊：服上药2剂后，已自行小便，但仍不畅通，头晕亦有减轻。苔薄白根腻，脉细。再以前方出入，原方加茯苓12g，桂枝改用15g。2剂。

三诊：病情大有进步，二日来已去除导尿管自行小便，但仍感不畅。胃脘不舒，有时作痛，腰背酸痛，面色无华，肢体恶寒。苔薄腻，脉细。再拟前方加减。

黄芪24g，车前子30g，炒枳壳4.5g，大腹皮4.5g，川桂枝12g，炒白芍9g，炒泽泻12g，云茯苓9g，青陈皮各4.5g，制香附9g，广郁金9g，炒杜仲9g，6剂。